עתיד הרפואה הציבורית בישראל – שאלות ותשובות לקראת ההפגנה

בישראל יש אכן תשתיות ציבוריות מרשימות בתחום הבריאות, וחוק הבריאות הממלכתי מבטיח לכל אזרח טיפול הולם. אך ייבוש תקציבי שנמשך שני עשורים יצר שתי תופעות חמורות: עליית ההוצאה הפרטית לבריאות, וצמיחה אדירה של שירותים פרטיים. 80% מהציבור משלם כיום לביטוח משלים בקופות החולים, ורבים אחרים קונים גם ביטוחים פרטיים, שמובילים את החולים לחדרי ניתוח ורופאים פרטיים. כך, ההוצאה של מעמד הביניים על בריאות גדלה הרבה מעבר לביטוח הבריאות הציבורי, שאמור לכסות את כלל צרכינו – כי כשמדובר בבריאות, מי לא ישלם יותר, כדי לדעת שהוא קיבל את הטיפול הטוב ביותר? ההסתמכות על ביטוחים משלימים ופרטיים מביאה להיחלשות נוספת של המערכת הציבורית, שמביאה להתחזקות נוספת של המערכת הפרטית, וכן הלאה.

כספי מס הבריאות מגיעים למערכת הבריאות הציבורית, אך בשל קיצוצים במס בעבר וכן בגלל אי-עדכון מדדי האוכלוסייה ע"י משרד האוצר, ביטוח הבריאות כיום אינו מספיק על מנת לקיים את המערכת ולאפשר לה להתמודד עם גידול האוכלוסייה והזדקנותה. בפועל, משרד האוצר לא מעביר לקופות החולים את התקציב שהוא מחויב על פי חוק. לאחרונה אף בג"ץ פסק לטובת קופות החולים, ודרש שהאוצר יעביר להם את התקציב האמיתי שלהן, אך בתקציב 2013-14 הקופות עדיין לא קיבלו את התקציב המלא לפי חוק.הציבור משלם לביטוחים המשלימים והפרטיים כדרך לקצר את התור לטיפול, ומתוך הרצון של האנשים הנזקקים לבחור את הרופא ולדעת בוודאות מי יטפל בהם – אפשרויות שלא קיימות במערכת הציבורית כיום. כספים אלה מגיעים ברובם לשכבה קטנה של רופאים מומחים ולמוסדות ובתי חולים פרטיים שהולכים וגדלים. קופות החולים גם מחזיקות בבעלות מלאה או חלקית בחלק מהתאגידים הפרטיים הללו, כמו אסותא, כללית-סמייל, מכון מור או הרצליה מדיקל-סנטר. בכך, נוצר תמריץ נוסף להפנות את תקציב הביטוח המשלים אל ההוצאה הפרטית, במקום אל הרפואה הציבורית.

ממש לא. הכנסת השר"פ לבתי החולים הציבוריים תגדיל את הנתח של השוק הפרטי בתוך מערכת הבריאות, ובתי החולים יהיו בניגוד עניינים מתמיד בין תפקידם הציבורי לבין הזרוע הפרטית. יהיה להם תמריץ יומיומי להפנות לשר"פ, שקשה מאד לעמוד בפניו. כבר כיום בירושלים, העיר היחידה שבה מופעל השר"פ, ההוצאה הפרטית על בריאות היא הגבוהה בישראל. לאחרונה, עם המשבר בהדסה, נחשף כי רק 16% מהכנסות השר"פ הופנו בחזרה אל בית החולים, ואילו 84% זרמו לכיסי הרופאים.תומכי השר"פ מאמינים כי ניתן לפקח על בתי החולים, ולהגביל את הבעייתיות שלו דרך רגולציה. בפועל, כמו במקרה הדסה שנחשף לאחרונה – ידוע כי הרגולציה לא מצליחה באמת לפקח על הניהול, כי האינטרסים שמעורבים בשר"פ פשוט חזקים יותר.

בכל העולם, מערכות הבריאות הטובות הן אלה עם התשתיות הציבוריות החזקות. יש לכך כמה סיבות מרכזיות: כדי לפתח ולשמר תשתיות ראויות ומחקר איכותי יש צורך במשאבים רבים, והדבר דורש השקעה ציבורית. למעשה, הרופאים הטובים ביותר צומחים במערכת הציבורית. סיבה נוספת היא שבריאות היא עניין חברתי, ובשפה פשוטה: אם העניים לא יזכו לשירותי בריאות נאותים, גם העשירים יהיו חולים. השוויוניות היא לא רק ערך, אלא גם צורך רפואי.ברפואה הפרטית יש נטייה לבצע הליכים לא נחוצים, לתמחר הליכים באופן שרירותי וכמובן למנוע טיפול ממי שידם אינה משגת. במערכת רפואה פרטית יש ניגוד עניינים מתמיד בין טובת החולה לכיסו, בגלל המוכנות האוטומטית לשלם כמה שנדרש בעבור הבריאות שלנו. מערכת בריאות המתבססת על כוחות השוק מפסידה גם במבחן התוצאה, כפי שאפשר ללמוד מהמקרה האמריקאי: למרות שהוצאה הכוללת על שירותי בריאות בארצות הברית היא הגבוהה בעולם – 17% מהתל"ג – היא מצויה כמעט בתחתית מדד היעילות הרפואית.
לעומת זאת, מערכת בריאות ציבורית חזקה, כפי שנבנתה בישראל במשך עשרות שנים, מבטיחה איכות חיים לכלל הציבור, ותצמצם את הפערים בין עניים לעשירים. לא בכדי תוחלת החיים בישראל היא מהגבוהות בעולם.

רוב הכסף כבר קיים בשוק הפרטי, ומה שצריך לעשות זה להסיט אותו בחזרה אל המערכת הציבורית. כיום 80% מהציבור משלם 3 מיליארד ש"ח לביטוחים המשלימים בקופות החולים. הטמעה של סכום זה בתוך ביטוח הבריאות הממלכתי תביא גם להרחבת השירותים הציבוריים, וגם תאפשר להשאיר את הרופאים הבכירים בתוך בית החולים הציבורי – מה שיקצר את התורים וישפר את השירות.

המערכת הציבורית שלנו צריכה הרבה שיפורים. צריך להשתמש בתוספת התקציב שתתקבל מביטול הביטוחים המשלימים כדי לחייב את הרופאים לבחור בין המערכת הציבורית לבין הפרטית – במודל שנקרא 'פול-טיימר', המבוסס על מודל שפועל בקנדה. כך, גם הרופאים הבכירים יישארו במערכת הציבורית כל היום, ולא "יחתכו" בצהריים לבית החולים הפרטי, וכל חולה יוכל לבחור רופא/ה או מנתח/ת בתוך המערכת הציבורית, ללא תשלום נוסף. בתמורה, יש להבטיח לרופאים שכר גבוה, והם ייהנו גם מהנוחיות של מקום עבודה אחד, שבו השיקול הרפואי בלבד מכתיב את סדר-יומם, וכמובן מתשתיות המחקר והמוניטין הקיימות גם כיום ברפואה הציבורית.

ועדת גרמן, שלה שותפים משרד האוצר ומשרד ראש הממשלה, יכולה לבחור בין שלושה נתיבים מרכזיים:

1. לא לעשות כלום, או לבצע רק שינויים בשוליים. במקרה כזה המערכת תמשיך במסלולה הנוכחי – התדרדרות איטית של הרפואה הציבורית, והמשך צמיחה מהירה של הרפואה הפרטית, תוך גדילת התשלומים שלנו בעבור שירותי בריאות וגדילת הפערים ברמת הבריאות בין עשירים לעניים.

2. לחזק את המערכת הציבורית, תוך הגדלת השקיפות ומאמצים להשבת האמון של הציבור ברפואה הציבורית. אפשרות זו ישימה רק אם משרד האוצר יסכים להפסיק "לייבש" את המערכת, ולהסיט את התקציבים מהרפואה הפרטית בחזרה לציבורית. אנחנו מאמינים שזו האפשרות הנכונה ל99% מהציבור, וכן ל-95% מהצוותים הרפואיים עצמם.

3. להכניס רפואה פרטית לבתי החולים, בדמות השב"ן או השר"פ. בחירה זו כביכול מעבירה תקציבים לבתי החולים הציבוריים, אך בפועל זו תהיה העברת הבעיה ממקום למקום, בלי פתרון שלה. אנחנו נמשיך עדיין לשלם יותר על שירותים שאנחנו אמורים לקבל ממילא, רוב הכספים לא יגיעו בסופו של דבר למערכת הציבורית (כפי שקרה ב"הדסה") ולא יבטיחו את יציבותה, וניגוד העניינים בין הפרטי לציבורי בבריאות רק יחריף, כאשר הוא ינוהל בתוך אותה המערכת.