בהכנת המסמך השתתפו חברי פורום חשיבה: עו"ד עופר שנער ועו"ד דורי ספיבק מהתוכניות הקליניות בפקולטה למשפטים באוניברסיטת תל אביב, עו"ד אילן יעקובוביץ, מתנדב באגודה לזכויות האזרח, ד"ר זאב וינר, פסיכיאטר פעיל בארגוני זכויות אדם, גב` חדוה רדובניץ, מנהלת רופאים לזכויות אדם והילה דיין, רכזת פניות הציבור באגודה לזכויות האזרח. חברי הפורום עוסקים בנושא האשפוז הכפוי וזכויות אדם בתחום הרפואה במסגרת עבודתם וכונסו לדיון בעמדות וההצעות העומדות על הפרק.
תודה מיוחדת לעופר שנער ואילן יעקובוביץ על הסיוע והידע שתרמו בעבודה השוטפת בטיפול בפניות המאושפזים, לטל דהן על הסיוע בגישה למאגרי מידע ולהדר נמיר על ההשראה.
בשנים האחרונות מטפלת האגודה לזכויות האזרח כל שנה בעשרות פניות של אנשים המאושפזים בכפיה בבתי חולים פסיכיאטריים. לאגודה היסטוריה ארוכה של עיסוק בנושא עוד טרם נחקק חוק טיפול בחולי נפש (1991). בחודשים האחרונים מתקיים דיון ער בנושא ועולות הצעות לתיקון החוק ביוזמת חברי כנסת, משרד הבריאות והמערכת הפסיכיאטרית.
האשפוז הכפוי בישראל הוא בראש ובראשונה סוגיה של זכויות אדם וזכויות חברתיות. לעניין זה רלוונטי לא רק חוק טיפול בחולי נפש אלא חוק זכויות החולה, חוק שיקום נכי נפש בקהילה וחוק ביטוח בריאות ממלכתי. הנפגעת העיקרית מהפרות זכויות אדם בתחום זה היא אוכלוסיה הזקוקה לתמיכה רחבה ביותר בקהילה, שבמצב האידיאלי תבטל כליל את הצורך באשפוז כפוי ותייתר בהתאם את הצורך באובר-לגליזציה שלו. אין צורך לומר כי אנו רחוקים מאד ממצב אידיאלי זה.
נתוני משרד הבריאות מציגים תמונת מצב עגומה: אחוז הקבלות הכפויות לפי הוראה של פסיכיאטר מחוזי זינק מ- 13.8 בשנת 1996 ל- 20.9 בשנת 2000. מספר הילדים שהתקבלו לאשפוז וטיפול יום עלה אף הוא מ- 200 ב- 1990 ליותר מ- 500 בשנת 1999. תקציב משרד הבריאות הכללי צמח מ- 1,773,819 בשנת 1991 ל- 19,218,845 בשנת 2000, אולם אחוז תקציב בריאות הנפש מסך הכל תקציב המשרד צומק מ- 12.7 בשנת 1991 ל- 5.8 בשנת 2000. מתוך תקציב בריאות הנפש רק 15.8% מופנה לשרותים קהילתיים והרוב המוחלט של התקציב מופנה לשרותי אשפוז בבתי חולים פסיכיאטרים1. יש לציין כי משנת 1991 עלה בהדרגה התקציב המופנה לשירותים בקהילה. אולם, סדר העדיפויות מצביע עדיין על אי שיוויון מהותי בחלוקת המשאבים בין מוסדות האשפוז לשירותים בקהילה. אי השיוויון בחלוקת המשאבים אינו עונה על צרכי האוכלוסיה ויוצר את האקלים החברתי הסולל את הדרך לאשפוז כפוי ומכאן להפרות חמורות של זכויות אדם בתחום זה.
המערכת הפסיכיאטרית
המערכת הפסיכיאטרית, להלן, מנהלי בתי חולים פסיכיאטריים, פסיכיאטרים מחוזיים, המחלקה לפסיכיאטריה משפטית במשרד הבריאות, המחלקה לשירותי בריאות הנפש במשרד הבריאות, האיגוד הישראלי לפסיכיאטריה. בכירי המערכת ורופאים מן השורה הציגו את עמדותיהם בכנס שנערך בבי"ח אברבנאל, 22.6.01 ובדיון שנערך במשרד הבריאות ביוזמת המחלקה לפסיכיאטריה משפטית ב- 25.7.01. הצגת העמדות מבוססת על הצעות שהוגשו ודברים שנאמרו בפורומים אלה ועל העבודה השוטפת בטיפול בפניות ציבור.
רקע
חוק טיפול בחולי נפש (להלן, החוק) התקבל כהצעת חוק פרטית של ח"כ שושנה ארבלי אלמוזלינו (לשעבר שרת הבריאות) בתמיכתה הנמרצת של ח"כ אורה נמיר, יו"ר ועדת העבודה והרווחה בכנסת דאז. היה זה מהלך רפורמטורי שקבע סייגים ומנגנוני בקרה לסמכויות האשפוז של המערכת הפסיכיאטרית והושפע בין השאר ממעורבות האגודה לזכויות האזרח בשלבי העבודה על החוק2. בקצרה, החוק אוסר על אשפוז אדם שאינו מאובחן כחולה, קובע כי חייבות להתקיים עילות אשפוז חמורות כגון סכנה פיזית מיידית של אדם לעצמו או לאחרים ומסדיר את עבודת הועדות הפסיכיאטריות. באופן כללי, החוק נתפס על ידי בכירי המערכת הפסיכיאטרית כפגום ולא ישים שהולדתו בחטא של "מחטף" פרלמנטרי. קיימת הסכמה גורפת, שהמערכת אינה יכולה לחיות עם החוק במתכונתו הנוכחית וכי עליה ליזום תיקונים שיוגשו כהצעת חוק ממשלתית. הקושי המרכזי של המערכת הוא המגבלות להענקת טיפול שמציב החוק, המתנגשות עם העמדה הגורסת התערבות רפואית וטיפול במחלה, גם אם החולה אינו דורש זאת. עם זאת, קיימות עמדות שונות בקרב ראשי המערכת הפסיכיאטרית, שהנקודות המרכזיות בהם מפורטות להלן:
המודל הרפואי
- אין כלל צורך בחוק מיוחד לחולי נפש ויש לבטל אותו. רוב המחלות הפסיכיאטריות הן ביולוגיות ולכן, כפי שאין חוק מיוחד לחולי עור, כך אין צורך להפריד את ציבור חולי הנפש מכלל ציבור החולים. החוק המיוחד מחזק את הסטיגמה שיש לחולי נפש.
- יש לאחד את חוק זכויות החולה עם חוק טיפול בחולי נפש. חוק זכויות החולה מעניק הגנה מספיקה לחולים, ואין צורך במנגנוני הבקרה המפורטים בחוק. למודל המשפטי יש פריזמות מצומצמות והוא אינו מתיישב עם המציאות הקלינית.
- לפסיכיאטר יש אחריות חברתית ואתית לתת טיפול למי שזקוק לו, גם אם אינו מסוכן לעצמו או לסביבתו. החוק אינו ישים במצבים שבהם ברור שהאדם חולה אך לא ניתן להעריך את מסוכנותו לעצמו או לאחרים. העברת הסמכות לקבוע טיפול בכפיה לגורם משפטי לא מסירה מהרופאים את האחריות למצבו של החולה. הקושי של המערכת לנבא מסוכנות לא צריך להוות מכשול בפני הצורך להעניק טיפול, ולכן יש לנקוט בגישה מרחיבה לאשפוז.
מודל ביניים
- ההחלטה על אשפוז כפוי צריכה להשאר בידי המערכת הפסיכיאטרית, אבל מאחר ומדובר בפגיעה בזכויות ושלילת חירות צריכה להיות בקרה שיפוטית על המערכת. הבעיה עם הבקרה השיפוטית היא שהמציאות הקלינית אינה חדה ויש הרבה מצבי עמימות שהחוק אינו מתמודד אתם בגמישות הראויה.
- יש לתמוך בהמלצות ועדת שניט3 לגבי חובת ייצוג של חולים בועדות פסיכיאטריות. ייצוג החולה תורם להעלאת רמת הדיונים בועדות ולשקיפות של המערכת שחשובה למניעת טעויות.
אנטי כפיה
- טיפול בכפיה הוא חרב פיפיות ומהווה פגיעה קשה ביחסי האמון בין המטפל למטופל. לעתים הוא עלול להשיג תוצאות הפוכות ולפגוע בחולה. לכן, יש לקחת את הסמכות לאשפז בכפיה מידי הרופאים ולהעבירה לידי סמכות משפטית.
- יש לנקוט בגישה מצמצמת ככל האפשר לגבי אשפוזים כפויים ולהפנות יותר משאבים לטיפול בקהילה על מנת למנוע מצבי חירום המובילים לאשפוז4.
הצעות המערכת
קיימות מספר הצעות המבקשות להרחיב את סמכויות המערכת ולצמצם את ההגנות שמספק החוק:
- לתת גם למנהלי בתי חולים סמכויות אשפוז במקרים דחופים, ללא צורך בהוצאת הוראת אשפוז על ידי הפסיכיאטר המחוזי. המצב הקיים בחוק הוא שלמנהלים יש סמכות לאשפז אדם בניגוד לרצונו, אך עליהם לדאוג לכך שתוצא הוראת אשפוז תוך 48 שעות ולא ישוחרר החולה.
- להרחיב את עילות האשפוז. עילת האשפוז תהיה לא רק מסוכנות של אדם לעצמו ולאחרים, אלא גם הפרעת אישיות בדרגה חמורה, משבר קשה; עילות האשפוז יכללו נפגעי אלכוהול וסמים שאינם עבריינים וחייהם ובריאותם בסכנה.
- להעלות את גיל אי ההסכמה לאשפוז של נוער מגיל 15 לגיל 18. לפי החוק במידה ומלאו לקטין חמש עשרה שנים והוא אינו מסכים לאשפוז, על פקיד סעד להביא את עניינו להכרעת בית המשפט.
- אם תהיה חובת ייצוג של חולים בועדות פסיכיאטריות, על המדינה לתת ייצוג גם לרופאים המטפלים5.
- ברוח מודל הביניים עלתה הצעה, שזכתה לתמיכה רחבה, להשאיר את ההחלטה על אשפוז כפוי בידי הפסיכיאטר המחוזי ולקצר את המועדים הקבועים בחוק לדיון בהחלטה ל- 48-72 שעות. הסמכות להארכת אשפוז תועבר מהועדות הפסיכיאטריות לוועדות אתיקה, על פי המודל של חוק זכויות החולה. סמכויות הועדה יורחבו כך שתוכל להכריע גם בשאלה אם לאשפז אדם בכפייה באשפוז שאינו דחוף6. זוהי הצעה שמקדם ד"ר אריה באואר, ראש המחלקה המשפטית במשרד הבריאות.
לא ידוע לנו על הצעות קונקרטיות ברוח האנטי-כפיה לצמצום האשפוזים הכפויים ולהרחבת השירותים בקהילה. יש לציין כי מיעוט מבין הפסיכיאטרים הבכירים השמיע עמדות התומכות בגישה זו. הרטוריקה המקובלת היא שלציבור תפיסה מוטעית של הפסיכיאטרים הנובעת מפרסומים סנסציוניים בתקשורת. הפסיכיאטרים הם למעשה אלה הזקוקים להגנה של החוק מפני הביקורת של בתי המשפט והתקשורת על החלטות הנובעות משיקולים רפואיים של טובת החולה.
זמן לא רב לאחר כניסת החוק לתוקפו התברר, כי הפער בין המישור הנורמטיבי ובין הדפוסים הישנים שלפיהם פעלה המערכת מביא לכך שבפועל לא מקוימות הוראותיו הדקדקניות. ב- 1992 התריע עו"ד דן יקיר מהאגודה לזכויות האזרח על תלונות חמורות לגבי אשפוזים בלתי חוקיים, ופנה למשרד הבריאות בדרישה לקיים הדרכה שיטתית של הוראות החוק לכל הגורמים הנוגעים בדבר. משרד הבריאות בתגובה הביע תקווה כי חבלי הקליטה של החוק החדש יחלפו במהרה7. תקווה זו נתבדתה. בפסקי דין שקיבלו ערעורים על החלטות אשפוז לא נלאו שופטי בתי הדין המחוזיים מלחזור ולהדגיש את החובה הטריוויאלית לכאורה לקיים את הוראות החוק8. נשיא בית בית המשפט העליון, אהרון ברק עמד על הפער בין הנורמה למציאות בציינו כי "חירותו של הפרט אינה מותנית רק במבנה נורמטיבי המכיר בזכויותיו אלא גם במציאות פרקטית המאפשרת לו להגן על פגיעה בהן" (וילנצ`יק נ` הפסיכיאטר המחוזי ת"א (תקדין-על 98 (1) 446). דו"ח מבקר המדינה לשנת 1997 מציין את הפגמים הפרוצדורליים שהתגלו בביקורת על לשכות הפסיכיאטרים המחוזיים ומסכם כי "יש להבטיח שלא נעשה שימוש לרעה בסמכויות החוקיות של הפסיכיאטר המחוזי. אחת הדרכים להבטיח את הדבר היא לקיים בקפידה את הוראות החוק"9. למרבה הצער, בין אלה שאינם בוחלים מלהצהיר באופן גלוי על כך שהם עוברים על החוק נמצאים בכירים במערכת הפסיכיאטרית ויו"ר ועדות פסיכיאטריות.
בכנס שנערך באברבנאל ב- 22.6.01 הצהירו רופאים כי במקרים מסוימים הם עוברים על החוק ורופא אחד אף אמר שהוא גאה בכך. בדיון שנערך במשרד הבריאות ב- 25.7.01 אמרה עו"ד דרורה נחמני, פרקליטה בפרקליטות מחוז ירושלים, יו"ר הועדה הפסיכיאטרית במחוז ירושלים, שהיתה חברה בועדת שניט, שמשפטנים אינם ששים ללכת לבית המשפט ולא בהכרח מעוניינים להעביר את ההחלטה על אשפוז כפוי לבית המשפט. כמו כן אמרה שהיא כיו"ר של ועדות פסיכיאטריות נאלצת לחתום על שקרים, משום שאין בחוק מוצא לחוסר באלטרנטיבות טיפוליות בקהילה.
לאי קיום הוראות החוק משמעות אחת והיא הפרת זכויות האדם של המאושפזים בכפיה. עו"ד אילן יעקובוביץ מציין כי בחוק ניתן מעמד בכורה לחירותו של חולה הנפש וכי "נקודת המוצא בפרשנות החוק היא הכרה באוטונומיה הכמעט מוחלטת של החולה כזכות יסוד הראויה להגנה. בצד ההגנה על חירותו של החולה, קובע החוק מקרים מיוחדים בהם תוגבל חירות זו"10. בפועל, כמעט כל בדיקה בתיקי המאושפזים הפונים לאגודה לזכויות האזרח מעלה פגמים חמורים היורדים לשורש הליך האשפוז. הגבלת החירות אינה מתבצעת רק במקרים מיוחדים אלא גם מבלי שקוימו עילות האשפוז ומבלי שניתנה הזדמנות לאדם להגן על עצמו מפני העובדות שמחייבות כביכול את אשפוזו. זאת ועוד, זכויות האדם אינן נרמסות רק מרגע האשפוז הלא-חוקי. גם במהלך האשפוז מופרות זכויות המאושפזים כאשר, לדוגמא, לא מאפשרים להם גישה לטלפון ציבורי, כאשר מתעלמים מבקשותיהם להשתחרר מאשפוז בהסכמה (!), כאשר הערעור על האשפוז נותר בגדר אפשרות תיאורטית בלבד, ועוד דוגמאות מסמרות שיער שתיקי האגודה לזכויות האזרח אינם נלאים מלהכיל.
מקרה לדוגמא: לצ` הוצאה הוראת אשפוז לא דחוף מבלי שהוזמן לבדיקה, על סמך מכתב מעובדת סוציאלית. שוטר של משמר אזרחי הביא אותו לבי"ח פסיכיאטרי שם מומשה הוראת האשפוז, למרות שלא נמצא בתיקו כל מסמך מהמשטרה המעיד על העובדות בשלן כביכול הוצאה ההוראה ("מסתובב חצי עירום ללא חולצה עליונה ונואם נאומים ברחוב"). ש` עלה לגג ביתו, לדבריו כדי לתקן אנטנה. שכנים הזעיקו משטרה משום שסברו שהוא עומד להתאבד והשוטרים הביאו אותו ישירות לבית החולים הפסיכיאטרי, שם הוצאה הוראת אשפוז על בסיס עדות השכנים.
פעילות האגודה לזכויות האזרח בנושא
האגודה לזכויות האזרח, באמצעות עו"ד דנה אלכסנדר, עסקה בהתכתבות עקרונית ענפה, בפעולות הסברה נמרצות בבתי החולים, והופיעה בכנסים רבים של המערכת הפסיכיאטרית בנסיון לגשר על הפער בין המציאות לחוק. נוסף לכך, ביוזמת הדר נמיר, רכזת פניות הציבור של האגודה, נעשה נסיון לסכם נהלי עבודה מול בי"ח אברבנאל על מנת להתגבר על הקשיים שהוערמו על טיפול האגודה בפניות המאושפזים11. ב- 1992 התכתבו הדר נמיר ומיכל אהרוני מהאגודה עם גורמי המשטרה, במטרה לרענן את הנהלים בדבר סמכות המשטרה ביחס לאשפוז חולי נפש. הוגשו תלונות נגד שוטרים שפעלו ללא סמכות והמשטרה נדרשה להקפיד על קיום הנהלים12. בנוסף, עוה"ד דן יקיר והדס תגרי מהאגודה ניהלו התכתבות עקרונית בנוגע לפגמים קשים בהליכי אשפוז כפוי, הזכות להיפגש עם עו"ד, טיפול בנזע חשמלי, וזכות החולה לעיון בתיקו הרפואי13. ערעורים לבית המשפט המחוזי בתיקים שהגיעו לטיפול האגודה והועברו לעו"ד מתנדבים, הניבו פסקי דין שמתחו ביקורת קשה על המערכת הפסיכיאטרית ונתנו פרשנות מרחיקת לכת לגבי ההגנות על זכויות החולה הקבועות בחוק, אך נראה כי הפסיקה לא שינתה באופן מהותי את הפרקטיקות הנהוגות.
מתלונה חריפה שהגיש עו"ד אילן יעקוקוביץ ב- 29.3.00 לד"ר מוטי מרק, ראש שירותי בריאות הנפש, עולה כי דווקא יו"ר ועדה פסיכיאטרית במחוז ת"א, שאמור להיות אמון על ההגנות הפסיקתיות, גילה זלזול מופגן בפסקי הדין של בית המשפט המחוזי. לדברי עוה"ד שצוטטו בפרוטוקול הדיון בועדה: "אין פסקי דין כאלה, ואם כן, לא היו צריכים להנתן, פסקי דין של מי, של בית המשפט המחוזי? זה עניין של נבואה, אולי על סמך זה ישנו בעתיד את החוק, אבל זה לא מחייב אותנו".
ניתן לקבוע כי למאמצי ההסברה ופעילות האגודה העקרונית והמשפטית לא היו תוצאות מספקות. עשר שנים לחוק ועשרות עמודי תכתובות לא שינו את תמונת המצב בשטח. גם היום אין הקפדה על קיום הוראות החוק, המודעות לזכויות המאושפזים נמוכה14, לא מתקיימים נהלי עבודה מסודרים עם רוב בתי החולים הפסיכיאטריים (כולל בי"ח אברבנאל), ועדיין נפוץ הנוהג הנפסד של המשטרה להביא חולים המוכרים מאשפוזים קודמים ישירות לבתי החולים בניגוד לסמכותה15. יש יותר מיסוד סביר להניח כי הפניות המגיעות לאגודה לזכויות האזרח (כ- 2% מכלל 4600 המאושפזים בכפיה כל שנה) משקפות תופעות המתרחשות בקנה מידה גדול יותר, וכי כל עוד לא מתקיימת בקרה ציבורית ושיפוטית ראויה ימשיכו הפרות זכויות האדם בתחום זה.
רקע
הויכוח הקלאסי בנושא האשפוז הכפוי נסוב סביב השאלה האם הסמכות לאשפז אדם בכפיה צריכה להיות בידי הממסד הרפואי או המשפטי. ההצעה לקצר את מועדי הביקורת על החלטת האשפוז ל- 48-72 שעות מותירה על כנו את המצב כיום, שבו הסמכות להחליט על אשפוז כפוי אזרחי נתונה לפסיכיאטר המחוזי16. עמדתה המסורתית של האגודה היא כי הרשות השיפוטית היא המוסד, המופקד על איזון בין אינטרסים מתנגשים ועל מתן משקל הולם, בנסיבותיו של כל מקרה ומקרה, לזכויות האזרח ולכן יש להעביר אליה את סמכות האשפוז17. עו"ד דנה אלכסנדר העלתה נימוקים נוספים לעמדה זו: אין דוגמא אחרת לרשות לא שיפוטית שיש בידיה סמכויות לשלול חירות (מלבד כוחות הבטחון); אין לרשות הפסיכיאטרית מנגנון לבירור עובדות המצביעות על עילות לאשפוז. בתי המשפט, לעומת זאת מוסמכים לבדוק את התשתית העובדתית במקרים העומדים לפניה; העברת ההליך לבתי המשפט תעניק זכות ייצוג אוטומטית ותבטיח זכות שימוע שקיומן שומר על מראית צדק בהליך18.
עמדת האגודה המסורתית, המצדדת בהפיכת הערכאה השיפוטית לרשות המוסמכת להחליט על אשפוז כפוי, אינה משתקפת בחוק במתכונתו הנוכחית. קיימות הצעות של האגודה שלא התקבלו בשלבי העבודה על החוק, הצעה לתיקון החוק שניסחה עו"ד דנה פריבך-חפץ מהאגודה והצעות שעלו בפורום חשיבה שכונס במהלך עבודת ההכנה של מסמך זה.
עיקרי הצעות האגודה טרם כניסת חוק טיפול בחולי נפש לתוקפו היו:
הליך האשפוז
- לא יאושפז אדם בכפיה, אם התנגד לכך בכתב בעת שהיה כשיר. יש לכבד את רצונו של חולה אם בעת שהיה כשיר הביע במפורש התנגדות לאשפוז.
- במקרי חירום יוחזק אדם במחלקה מיוחדת שתוקם בכל בית חולים איזורי עד לקיום הליך שיפוטי בפני שופט בית משפט מחוזי. קבע בית משפט כי נתקיימה לכאורה עילת אישפוז יורה על הסתכלות. לא מצא כן – ישוחרר האדם. במשך תקופת ההסתכלות שתהיה במחלקה המיוחדת לא יינתן לאדם כל טיפול בלי הסכמתו.
- הדיון בבתי המשפט יערך בנוכחות האדם. יובטח לו ייצוג על ידי עורך דין שייצור אתו קשר כבר בשלב אשפוז החירום ותהיה לו זכות לעיין בכל החומר הרלוונטי. עורכי הדין יהיו רשאים לחקור את הרופא ולהביא ממצאים רפואיים מטעמם.
- מבקשת ההסתכלות תהיה המדינה, ונטל ההוכחה יוטל עליה.
זכויות מאושפזים
- לכל מאושפז/ת תהיה הזכות לקבלת מידע, הזכות לסרב לטיפול, הזכות להציע דרך טיפול אחרת והזכות לשיקום.
- דינו של קטין יהיה, בכל מקרה, כדין בגיר שאינו מסכים לאשפוזו.
- העקרון המנחה צריך להיות הזכות לאמצעי המגביל פחות. כאשר אין מנוס מהגבלת חירות יש להעדיף תמיד את הגבלת החירות המצומצמת יותר (טיפול מרפאתי כפוי במקום אשפוז כפוי, למשל).
מנגנוני בקרה
- בכל אשפוז חירום יתלווה למאושפז/ת נציג במעמד של ידיד קרוב שישתייך לגוף מיוחד חיצוני ועצמאי שתפקידו לעקוב אחר מהלך האשפוז ולהגן על זכויות המאושפז.
- הקמת ערכאת פיקוח שתורכב משופט בית משפט השלום ואנשי מקצוע מתחומי הרפואה ומדעי ההתנהגות. בפניה תובאנה עתירות לגבי כל תנאי מתנאי האשפוז.
- כל אדם, לרבות המאושפז, רשאי להגיש לבית המשפט המחוזי בקשה לשחרור המאושפז, שתידון תוך 48 שעות.
הצעת עו"ד דנה פריבך חפץ19:
תיקון סעיף 5 בחוק כך שיחייב מתן הנמקה לחולה על החלטה לטפל בו בטיפול מרפאתי כפוי. המצב כיום הוא שכפיית הטיפול מתבצעת מבלי שימסרו לחולה נימוקים להחלטה. מסירת הנימוקים תאפשר לאדם להתגונן ולהביא עדויות סותרות בערעור בפני ועדה פסיכיאטרית.
הצעות שהועלו בפורום חשיבה לקראת הכנת מסמך זה:
חובת ייצוג למאושפזים בכפיה
הפורום סבור כי הייצוג הוא כלי חיוני בהגנה על זכויות המאושפזים. הצעה זו זוכה לתמיכה מקיר אל קיר – המערכת הפסיכיאטרית תומכת בה, והיא כלולה בהמלצות דו"ח ועדת שניט ובהצעה לתיקון החוק של ח"כ אופיר פינס-פז. אין ספק כי חובת הייצוג תשפר את תפקוד הועדות ואת מנגנוני הבקרה השיפוטית על החלטותיהן, אך יש צורך לבחון לעומק את סוגיית הגוף המייצג (סניגוריה ציבורית, לשכה לסיוע משפטי). פורום החשיבה ציין כי הפרוייקט הנסיוני של הסניגוריה הציבורית20 (שהופסק החל מ- 15.7.01) העלה מספר בעיות עקרוניות בטיפול בתיקים, כמו למשל, נטיה של הסניגורים לראות באשפוז חלופת מעצר עדיפה ולפיכך נטיה לעודד אשפוזים גם אם הם ספק חוקיים. הפורום מציע גוף עצמאי שיוכשר באופן מיוחד לצורך זה. כמו כן, יש לציין כי המדינה אינה ממהרת להתרשם מהקונצנזוס בעניין חובת הייצוג ולהקצות את המשאבים הנחוצים לקיומה. ההליכים המשפטיים והצעת החוק מתקדמים בעצלתיים.
קיצור פרק הזמן הקבוע בחוק לדיון בפני ערכאה שיפוטית בתקפות החלטת האשפוז הכפוי הדחוף ל- 24-48 שעות
בדומה לחוק המעצרים, תאפשר הבקרה השיפוטית המהירה לצמצם ככל האפשר את הנזק הנגרם במידה ונמצא כי אין עילה לאשפוז.
לכאורה רק 24 שעות מפרידות בין הצעת פורום החשיבה לקיצור מועדי הדיון בתקפות ההחלטה על אשפוז כפוי (24-48 שעות) להצעת המערכת הפסיכיאטרית (48-72 שעות) וניתן להגיע להסכמה רחבה גם בעניין זה. למעשה, יש הבדל מהותי בין שתי ההצעות. הצעת המערכת הפסיכיאטרית מבקשת להביא את הדיון בתקפות ההחלטה תוך פרק זמן קצר לוועדה פסיכיאטרית או ועדה אתית בנוסח חוק זכויות החולה. ועדה אתית שונה מוועדה פסיכיאטרית בכך שהיא כוללת בנוסף לשני רופאים שופט בית משפט מחוזי ונציג ציבור, אולם עדיין נשמר בה חוסר האיזון בין הגורם הרפואי לגורם המשפטי. אם לא יתוקנו הפגמים הסיסטמטיים בעבודת הוועדות הפסיכיאטריות והן ימשיכו לתפקד כחותמת גומי להחלטות הרופאים המטפלים, הרי שאין משמעות אמיתית לקיצור מועדי הדיון בהחלטה.
הכרעה בערכאה שיפוטית על החלטה על אשפוז לא דחוף וטיפול מרפאתי כפוי
אין בסיס לנתינת סמכות ראשונית לגורם הרפואי במצבים אלה, שאינם מצבי חירום, אך יש להם השלכות מרחיקות לכת על חירותו של האדם ועל האוטונומיה שלו על גופו. הצעת הפורום מבקשת להעביר את כל ההחלטות על אשפוז כפוי לא דחוף וטיפול מרפאתי דחוף לבתי המשפט. הפורום הצטרף להצעה שהשמיע מר צביאל רופא, ראש עמותת התמודדות של נפגעי הנפש, שטען כי במקרים דחופים יש להשאיר את ההחלטה על אשפוז כפוי דחוף בידי הפסיכיאטר המחוזי ל- 24-48 שעות, אולם תקופה זו תחשב כתקופת השהייה שבה לא ינתן טיפול בניגוד לרצונו של האדם המושהה. הצעה זו מתיישבת גם עם עמדת האגודה לזכויות האזרח טרם כניסת החוק לתוקפו כי יש לדאוג לכך שתוענק זכות סירוב לטיפול, והיא מקבילה לרעיון תקופת ההסתכלות שהועלה בעבר. חשוב לציין כי זכות זו חשובה מעין כמוה והיא אינה מוסדרת בחוק, כך שכיום המאושפזים מקבלים טיפול תרופתי שיש לו לעתים קרובות תופעות לוואי קשות ביותר21 מיד עם כניסת הוראת האשפוז לתוקפה. תחת השפעת הטיפול הם מתקשים לעמוד על זכותם לערער על ההחלטה או אף ליצור קשר עם גורמים שיכולים לסייע להם כמו עורכי דין או האגודה לזכויות האזרח.
ביטול ההסכמה לאשפוז
הצעה זו נובעת מנסיוננו במקרים שבהם ההסכמה לאשפוז היא פיקטיבית או מתקבלת תחת מערכת לחצים ואיומים להפעלת הוראות האשפוז בכפיה. למערכת הפסיכיאטרית נוח יותר לנסות ולהחתים את המאושפז על מנת להמנע מעמידה בתנאים הפרוצדורליים שמחייב האשפוז בכפיה.
לפסיכיאטר המחוזי יהיה יועץ משפטי
לא יהיה תוקף להוראת האשפוז של הפסיכיאטר המחוזי ללא אישור היועץ המשפטי. זהו מודל ביניים המבקש להפוך את סמכות האשפוז למשותפת לגורם המשפטי והרפואי כאחד.
ביטול הליך האשפוז הכפוי האזרחי
עילות האשפוז הקיימות מתייחסות בהגדרה למצבים קיצוניים שיש להם נגיעה פלילית (אדם איים, התנהג באלימות כלפי הסובבים אותו) ולכן הם מצריכים עיכוב או מעצר והבאה בפני סמכות שיפוטית ככל עבירה אחרת. בדרך זו תשאר הסמכות הבלעדית לשלילת חירות בידי המשטרה ולא תורחב (לגורמים הפסיכיאטרים). בכל שאר המצבים אין מקום להתערבות כופה.
תיקון הסעיף הנוגע למסירת מידע בחוק טיפול בחולה נפש
סעיף 35 יא מותיר את ההחלטה בעניין זה לשיקול דעתו הבלעדי של הרופא. בחוק זכויות החולה (1996) נקבע כי לא ימסר מידע לחולה אם המידע עלול לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית של המטופל או אם הוא עלול לסכן את חייו של מטופל, ושההחלטה על כך תתקבל על ידי ועדת אתיקה שתכונס לדון בכל מקרה לגופו. יש לתקן את אפליית נפגעי הנפש בנגישות למידע רפואי לעומת חולים אחרים22.
