מתוך דוח האגודה: "זכויות האדם בישראל – תמונת מצב", 1996
זכויות חולי נפש ומימושן
אנשים החולים במחלת נפש כפופים במידה רבה להחלטות של אחרים בעניינם, העלולות לפגוע בזכויותיהם. בשל מצבם הנפשי מתקשים אנשים חולי נפש, לעתים קרובות, לעמוד על זכויותיהם. החוק הישראלי קובע מספר זכויות, להן זכאים חולי נפש בכלל, וחולים מאושפזים בפרט. בין השאר, נקבעו זכותו של חולה נפש לקבל מידע רפואי על עצמו, זכותו של חולה מאושפז לקבל "טופס זכויות החולה" והסבר על זכויותיו, וזכותו של חולה מאושפז לקבל ביקורים, לשלוח ולקבל מכתבים סגורים ולקיים קשר עם עורך דין. כן נקבעות זכויותיו של חולה נפש בנוגע לטיפול, אשפוז, ושחרור מאשפוז (ראו להלן).
יישומן של הוראות אלו לוקה בבעיות רבות: לעיתים חולים ומאושפזים אינם מודעים לזכויותיהם, וצוותי בתי-חולים אף הם אינם תמיד מכירים את הוראות החוק בדבר זכויות החולים. כך לדוגמא מימוש זכותו של חולה לקבל מידע מתיקו הרפואי רצופה פעמים רבות קשיים.
יש להגביר את ההסברה בדבר זכויותיהם של אנשים חולי-נפש בקרב חולים וצוותים רפואיים ולהדק את פיקוח משרד הבריאות על קיום הוראות החוק בנושאים אלה.
חוק ביטוח בריאות ממלכתי
עם חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, אמורה האחריות למתן שירותים בתחום בריאות הנפש לעבור מן המדינה אל קופות החולים. מועד העברת האחריות נדחה כבר פעמים אחדות וככל הנראה יבוצע הדבר בתחילת שנת 1997. משרדי הממשלה אמורים להבטיח הקצאת משאבים לשיקום נפגעי הנפש, כולל שיקום תעסוקתי ודיור מוגן, וכן יובטחו לקופות החולים מקורות מימון לטיפול בחולי הנפש, כולל תפעול בתי-החולים1 .
מצד אחד, יש במהלך זה משום השוואת "מעמדן" של מחלות נפש עם מחלות אחרות, ובכך הפחתת הסטיגמה המוטלת על החולים במחלות נפש. מצד שני, מעוררת הרפורמה חשש מפני הכנסת שיקולים כלכליים-כספיים, בלתי-ענייניים במסגרת השיקולים הטיפוליים, ובכלל זה, שיחרורם של חולים רבים מבתי החולים מבלי שהושלמה הקמת מערכת שירותים קהילתית, שתיתן מענה לאנשים הצפויים להשתחרר מבתי החולים בעקבות העברת אחריות זו.
יש לפעול להקמת מערכת שירותים קהילתית (דיור, שיקום, מערך פנאי) לטיפול באנשים חולי נפש.
טיפול ואשפוז כפוי
מחלתם של אנשים חולי נפש עלולה להגביל את כשירותם להכריע בדבר גורלם בכלל, ובדבר הטיפול במחלתם בפרט. כאשר אדם חולה נפש מסכן את עצמו או את זולתו, עשוי הדבר להצדיק כפיית טיפול ואף את אשפוזו בניגוד לרצונו.
הטיפול והאשפוז של חולי נפש, בכפייה או מרצון, מוסדרים בחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א – 1991. חוק זה החליף חוק ישן משנת 1955, שזכה משך שנים לביקורת רבה בשל היעדר הערובות לשמירה על זכויות חולה הנפש, במיוחד בהליכי אשפוז כפוי. (על אשפוז פסיכיאטרי של קטינים, לגביו נקבע הסדר נפרד בחוק, ראו בפרק: ילדים.)
חוק טיפול בחולי נפש מהווה שיפור משמעותי לעומת החוק הקודם בעיקר בנקודות הבאות: הוא מחייב בדיקה על ידי פסיכיאטר לפני נקיטת הליך של אשפוז, והוא מקנה לפסיכיאטר המחוזי סמכות לבצע בדיקה זו בכפיה. כך יכול פסיכיאטר מחוזי, שיש לו ידיעות על סכנה אפשרית הנשקפת מאדם בשל מחלת-נפש, לנקוט באמצעי הפחות קיצוני של כפיית בדיקה תחילה, במקום להורות ישירות על אשפוז, כפי שהיה נעשה לפי החוק הישן.
הגורם המוסמך לכפות על אדם להיבדק בבדיקה פסיכיאטרית, לקבל טיפול פסיכיאטרי או להתאשפז, הוא הפסיכיאטר המחוזי או סגנו, אשר מתמנים על-ידי משרד הבריאות. גם מנהל בית-חולים פסיכיאטרי רשאי לאשפז אדם בניגוד לרצונו למשך 48 שעות, אם הוא מקיים את התנאים לאשפוז כפוי דחוף.
החוק מבחין בין אשפוז דחוף ואשפוז לא-דחוף, כאשר תנאי לאשפוז דחוף הוא חשש לסיכון פיסי מיידי מצדו של החולה לעצמו או לסביבתו, הנובע מפגם בכושר שיפוטו את המציאות כתוצאה ממחלתו. אשפוז לא-דחוף יכול להתבצע גם בנסיבות שבהן בשל מחלת הנפש מסכן החולה את עצמו ואת זולתו סיכון פיסי לא-מיידי, אם אינו יכול לדאוג לצרכיו הבסיסיים, אם הוא פוגע פגיעה חמורה ברכוש, או אם הוא גורם סבל נפשי חמור לזולתו באופן הפוגע בקיום אורח חיים תקין. אותן עילות לאשפוז כפוי דחוף ולא-דחוף מהוות עילות לבדיקה כפויה דחופה או לא-דחופה, אם קיימות ראיות לכאורה לכך שאדם מקיים את התנאים לאשפוז כפוי, והוא מסרב להיבדק בדיקה פסיכיאטרית. עילות האשפוז שאינן תלויות בסיכון פיסי הנשקף מהחולה מהוות הרחבה של אפשרויות האשפוז הכפוי לעומת אלו שהיו קיימות בחוק הקודם.
לצד הרחבת עילות האשפוז הכפוי, הוכנסו לחוק החדש ערובות לשמירה על זכויותיו של החולה, שעיקרן קביעת מנגנון לביקורת על החלטה לאשפז אדם או לחייבו לקבל טיפול מרפאתי בניגוד לרצונו. הוראת אשפוז כפוי של פסיכיאטר מחוזי מוגבלת לשבוע ימים, עם אפשרות הארכה של שבוע נוסף. לאחר ארבעה-עשר ימי אשפוז, ניתן להמשיך להחזיק אדם באשפוז בניגוד לרצונו רק בהוראת ועדה פסיכיאטרית מחוזית, הכוללת שני פסיכיאטרים ומשפטן. מאושפז רשאי להגיש ערר לוועדה פסיכיאטרית על אשפוזו, גם בטרם תמה תקופת האשפוז לפי הוראת הפסיכיאטר המחוזי. על החלטת ועדה פסיכיאטרית מחוזית, רשאי אדם עוד לערער לבית המשפט המחוזי. אשר לאדם שהתאשפז מרצונו, הוא רשאי גם להשתחרר על-פי רצונו, תוך 48 שעות מהשמעת בקשתו להשתחרר.
על אף מטרתו הברורה של החוק, אשר באה לביטוי בהוראותיו, להבטיח שאשפוז וטיפול כפוי ייעשו רק במקרים בהם הדבר חיוני להגנה על החברה או על החולה, ותוך שמירה על זכויות החולה וקיום בקרה הדוקה על השימוש בסמכויות מרחיקות-לכת אלה, עדיין קיימים קשיים לא מעטים ביישום החוק ובהגשמת מטרתו זו.
בין הבעיות שהתעוררו, שחלקן גם קיבלו ביטוי בפסיקת בתי-משפט מחוזיים שדנו בערעורים על החלטות אשפוז: אי-הקפדה מספקת על קיום עילת אשפוז (כגון מידת הסכנה הנשקפת מהחולה), מעבר לעצם היותו של אדם חולה נפש, אי-בדיקה מספקת של הראיות לקיום תנאי האשפוז, וחוסר-הקפדה על כללי דיון הוגן בוועדות פסיכיאטריות. כמו כן, מימוש הזכויות של חולה נפש על פי החוק מותנה במידה רבה בנקיטת יוזמה מצדו, וחולים רבים אינם מודעים לזכויותיהם ואינם מיוצגים על-ידי עורך דין בהליכים המתקיימים בעניינם2 .
חידוש נוסף של החוק הוא הוספת הסמכות לפסיכיאטר המחוזי להורות על טיפול מרפאתי כפוי (להבדיל מאשפוז) , לתקופה של עד ששה חודשים. הסמכות לכפות טיפול מרפאתי קיימת לגבי אותם חולים לגביהם מתקיימות העילות שהוזכרו לעיל לאשפוז כפוי. הוספת הסמכות נועדה לאפשר טיפול כפוי בחולים אלה, מבלי לנתקם מסביבתם הטבעית ותוך פגיעה פחותה בחירותם. בחוק לא נקבעה חובה להעדיף את הטיפול המרפאתי, כאשר הוא אפשרי בנסיבות הענין, על פני האשפוז, כחלופה מועדפת בהיותה פוגעת פחות בחירות החולה. עם זאת נראה, כי לאחר חקיקת חוק יסוד: כבוד האדם וחירותו, האוסר על פגיעה בחירותו של אדם במידה העולה על הנדרש, הוראה על אשפוז כפוי של אדם, שהיה ניתן לטפל בו במסגרת של טיפול מרפאתי כפוי, תהווה פגיעה בחירותו במידה שעולה על הנדרש ועל כן תהיה בלתי-חוקית.
אשפוז חולי נפש3(ראו טבלה בהמשך)
|
שנה |
סה"כ |
סה"כ |
|
|
(מספר) |
(אחוז) |
||
|
|
11,286 |
1,311 |
11.1 |
|
1989 |
12,387 |
1,413 |
11.4 |
|
1990 |
12,260 |
1,436 |
11.7 |
|
1991 |
שנת |
||
|
1992 |
13,889 |
1,521 |
10.9 |
|
1993 |
14,561 |
1,414 |
9.7 |
|
1994 |
14,332 |
1,429 |
10.0 |
|
1995 |
15,515 |
1,582 |
10.2 |
טיפול מרפאתי כפוי לחולי נפש4
1991 – 7
1992 – 55
1993 – 120
1994 – 214
1995 – 299
הנתונים על אשפוזים כפויים והוראות לטיפול מרפאתי כפוי בשנים האחרונות מראים, כי בעקבות החוק החדש נותר אחוז האשפוזים הכפויים, מתוך סך כל האשפוזים, יציב. לעומת זאת, התווספו לאשפוזים הכפויים גם מקרים של טיפול מרפאתי כפוי, במספר הולך וגדל מאז חקיקת החוק. מספר הטיפולים המרפאתיים הכפויים עולה על הצמצום באשפוזים הכפויים.
הסבר אפשרי לנתונים אלה הוא, שהגורמים המאשפזים נוטים להשתמש בטיפול מרפאתי כפוי לא רק כתחליף לאשפוז, אלא כאמצעי נוסף לו. אם הסבר זה נכון, יש בכך החטאה מסוימת של מטרת החוק, שהיתה לספק אמצעי הפוגע פחות בחירותו של חולה הנפש, אשר יבוא במקום אשפוז כפוי במקרים המתאימים. עם זאת יש להכיר בכך ששימוש נרחב בטיפול מרפאתי בקהילה כתחליף לאשפוז מחייב קיום מערך מסודר לטיפול קהילתי בחולי נפש, שנותן תמיכה לחולי נפש גם בתחומי הדיור, התעסוקה וההשתלבות החברתית.
על-מנת להגביר את השמירה על זכויותיהם של אנשים חולי נפש, יש לקבוע בחוק ייצוג משפטי, על חשבון המדינה, לכל אדם שמוצאת לגביו הוראת אשפוז כפוי, והעדפת טיפול מרפאתי – או אופציות אחרות של טיפול בקהילה – על פני אשפוז.
הסמכות להורות על אשפוז כפוי וטיפול מרפאתי כפוי לחולי נפש ניתנת, מלבד לפסיכיאטר המחוזי, גם לבתי משפט, במסגרת הליכים פליליים. בית משפט מוסמך להורות על אשפוזו של עצור חולה נפש (למשך תקופת מעצרו), וכן הוא רשאי להורות על אשפוז או טיפול מרפאתי לנאשם שנמצא שאינו מסוגל לעמוד לדין מחמת מחלת נפש. כאשר אדם נמצא אשם בפלילים אך נקבע שאינו בר-עונשין בשל כך שבשעת המעשה היה חולה, מצווה בית המשפט להורות על אשפוז או טיפול מרפאתי כפוי, אם הנאשם עדיין חולה. החוק מאפשר מתן צו אשפוז על ידי בית משפט ללא כל הגבלת זמן, אולם יש להביא את עניינו של המאושפז לדיון בפני ועדה פסיכיאטרית מחוזית אחת לשישה חודשים. קיים ערפול חוקי בדבר התנאים לאשפוזו הכפוי של נאשם על-פי צו של בית משפט ולהמשך החזקתו באשפוז על ידי ועדה פסיכיאטרית.
יש צורך להבהיר בחוק את העילות לאשפוז על ידי בית משפט, שכן כיום ייתכן מצב בו אדם שלא הורשע ונהנה מחזקת החפות יאושפז בכפייה ללא הגבלת זמן באמצעות צו של בית משפט, על אף שאינו מקיים את העילות לאשפוז כפוי אזרחי. בשנה האחרונה הובהר בפסק דין של בית המשפט המחוזי בתל-אביב, כי אין לכפות אשפוז על נאשם, ואין להמשיך באשפוזו של אדם שאושפז על פי צו של בית משפט, אם לא נשקפת ממנו סכנה5 .
אנשים בעלי מוגבלויות כקורבנות של עבירות אלימות ומין
אנשים עם מוגבלויות שכליות או נפשיות – בוגרים וקטינים – חשופים במיוחד לניצול ולפגיעה פיסית ומינית: מגבלות פיסיות, הקיימות אצל חלקם, מקשות עליהם להגן על עצמם מפני תקיפה, ומגבלות בהבנה ובשיפוט חושפות אותם לעבירות של ניצול מיני, כאשר התוקף מנצל את יתרונו הגופני או השכלי, או יתרון הנובע מכך שיש לו מרות על הקורבן (מטפל, מעביד, אפוטרופוס וכדומה), לשם השגת הסכמתו של הקורבן.
חוק העונשין מתייחס באופן ספציפי לפגיעה בקטינים ובחסרי-ישע וקובע עונשים מיוחדים למי שתקף או התעלל בקטין או בחסר-ישע6 . כמו כן קובע החוק חובה על כל אדם שיש לו יסוד סביר להניח כי נעברה עבירה כלפי קטין או חסר-ישע, בידי האחראי עליו (הורה, בן-משפחה מבוגר, אפוטרופוס, או מטפל), חייב לדווח על כך לפקיד סעד או למשטרה.
למרות קיומו של חוק חשוב זה, דווקא קבוצה פגיעה וחלשה כאנשים בעלי מוגבלות נפשית או שכלית, אינה זוכה להגנה נאותה, וזאת בעיקר בשל ליקויים באכיפת החוק. עיקר הבעיות בתחום זה הן:
- היעדר מודעות מספקת של גורמים שבאחריותם חיים אנשים עם מוגבלויות (בעיקר במוסדות, בתי-חולים ומעונות פנימייה), לחובת הדיווח, ונטיית גורמים אלה להעביר דיווחים שהם מקבלים, על חשד להתעללות באנשים, לטיפול פקיד סעד, ולא לדווח על כך למשטרה7.
- מחלקת החקירות של המשטרה אינה ערוכה לגביית עדות מקורבנות עבירות אלימות או מין, שהם בעלי מוגבלות שכלית או נפשית, אין במשטרה חוקרים בעלי מיומנות בדיבוב מתלוננים אלה כמו כן, החוקרים נוטים שלא לתת אמון במתלוננים בעלי מוגבלות שכלית או נפשית ולהעדיף את גירסת התוקף. מסיבה זו, בין היתר, סוגרת המשטרה, לא פעם, תיקים על חשד בביצוע עבירה כלפי אנשים עם מוגבלויות.
- עדיין לא מופעלים בבתי המשפט הסדרים מתאימים למתן עדות של אנשים עם מוגבלויות, בהתחשב במצבם המיוחד.
יש להתאים את מערכת אכיפת החוק – המשטרה ובתי-המשפט – לצורכיהם ולמצבם המיוחד של אנשים עם מוגבלויות, בדרך שתממש את זכותם לשוויון מהותי בפני החוק.
