באוקטובר 2008 הגישה האגודה נייר עמדה ל"ועדת הקפיטציה" – הצוות הממשלתי לבחינת הנוסחה לחלוקת המשאבים בין קופות החולים (נוסחת הקפיטציה). בין השאר ציינו את חשיבות הקפיטציה ככלי חשוב וחיוני לצמצום פערים בבריאות, והצענו להכניס לנוסחה משתנה חברתי יישובי/אזורי.
בהמלצות הוועדה שהועברו לאחרונה לקופות החולים אכן נכללת המלצה ברוח זו – להכניס לנוסחת הקפיטציה משתנה חברתי-כלכלי של מגורים בפריפריה – לראשונה מאז חוקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
28 בפברואר 2010
לכבוד
עו"ד יואל ליפשיץ
יו"ר הצוות
משרד הבריאות
מר משה בר סימן טוב
חבר הצוות
משרד האוצר
שלום רב,
הנדון: תגובת האגודה לזכויות האזרח ומרכז אדוה להמלצות הצוות
א.נ.,
ראשית, נודה לכם על כך שהפניתם אלינו את המכתב אשר הועבר לקופות החולים ובו מפורטות כוונות הצוות הממשלתי לשינוי נוסחת הקפיטציה.
בחודש אוקטובר 2008, הגישה האגודה לזכויות האזרח נייר עמדה מפורט אשר עסק כל כולו בשאלה: כיצד יש לתקן את נוסחת הקפיטציה כך שתהווה כלי אפקטיבי להתמודדות עם הפערים החמורים בבריאות, אם בפריסת שירותים ואם בתוצאות הבריאות, כך שימומשו עקרונות הזכות לבריאות והשוויון הנכלל בה אשר חקוקים בפתח חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
בנייר שהגשנו, ציינו כי הקפיטציה אמנם איננה הכלי היחידי לתמרוץ הקופות לצמצם פערים בבריאות ואולי אפילו איננה הכלי החשוב ביותר, ואולם, על רקע חוסר הפעולה הממשלתית שהתמשך שנים ארוכות, הפך כלי זה לכלי חשוב וחיוני. נוסחת הקצאת המקורות ממוקמת בלב הממשק שבין המשרד הממשלתי ובין קופות החולים ושינויה מאפשר למשרד להתערב ולכוון את מדיניות הבריאות של הקופות עד רמת הפרט והקהילה. שימוש בכלי זה כדי לתת מענה, ולו חלקי, לבעיית הפערים בבריאות, מאותת לציבור כולו ולקופות החולים על כיווני המדיניות של המשרד.
על רקע זה, שמחנו לקרוא את כוונת הצוות לכלול משתנה ישובי-איזורי – בדומה להמלצותינו בנייר העמדה – ומשתנה מגדר בתוך נוסחת הקפיטציה.
הצוות הציע להכניס לנוסחה משתנה שיתבסס על מגורי המבוטח בישוב הנמנה על אחד מארבעת האשכולות הנמוכים של מדד הפריפריאליות של הלמ"ס. המלצה זו דומה להמלצתנו בנייר העמדה (עמ' 11), להכליל מדד של מגורים בישוב פריפריאלי באמצעות ה"פרופיל בריאותי-חברתי של הישובים בישראל 1998-2002" של הלמ"ס. הכנסת המשתנה של מגורים בפריפריה לתוך נוסחת הקפיטציה הולמת את לשון החוק אשר מחייבת התייחסות בנוסחה ל"ריחוק ממרכזי אוכלוסיה".
בכך עושה הצוות הנוכחי מה שלא עשו שני הצוותים הקודמים לו ומה שלא נעשה ב-15 השנים שחלפו מאז חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, למרות המלצות חוזרות ונשנות ולמרות עמדות ברורות בנושא אשר הביע בזמנו פרופ' גבי בן-נון בהיותו חלק מהצוותים הקודמים.
באשר להוספת משתני המגדר, גם היא רצויה ומבורכת. עם זאת, האופן שבו הוכנס המשתנה (העלאת המשקל היחסי של נשים לעומת גברים בגילאים 15-55 בלבד) נראה כפעולה שתביא לפיצוי הולם של הקופה על השקעתה, אבל לא בהכרח תחולל תמריץ שיגרום לקופות לפתח שירותים עבור נשים. שכן, יש להדגיש כי דווקא נשים בגילאים המתקדמים יותר (מעל 55) נוטות יותר מגברים למחלות כרוניות ופחות למצבים אקוטיים. משקלן של הנשים בגילאים מבוגרים בנוסחה קטן מזה של הגברים. הדעת נותנת כי יש לתמרץ את הקופות לפתח שירותים המותאמים לצרכי נשים מבוגרות. נסייג ונאמר כי ייתכן שנוסחת הקפיטציה איננה הכלי הנכון ביותר לתמרוץ הקופות להשקעה בשירותים המותאמים לנשים.
לסיום, נציין לפי סדר חשיבות מספר המלצות שלנו ושל ארגוני חברה אזרחית ומומחים שלא נתקבלו.
א. חולים כרוניים – זו בעינינו ההמלצה החשובה ביותר אשר הצוות החליט שלא לקבל. מחלות כרוניות נפוצות כגון סוכרת ומחלות כלי דם ולב מהוות ביטוי בולט וכואב לפערים בבריאות. המעמד הנמוך בארץ סובל מתחלואת-ייתר ומתת-איזון, וזאת, על פי פרמטרים חברתיים-כלכליים וכן על פי מוצא אתני ולאומי – ערבים ויוצאי אתיופיה. לנוכח העובדה שהצוות לא הרחיב את רשימת המחלות הקשות ולא הכליל בתוכן מחלות כרוניות נפוצות, צריך היה הצוות לשקול הכנסת מחלה כרונית ככלל או מחלות כרוניות נפוצות כגון סוכרת ומחלות כלי דם כמשתנה לנוסחה.
ב. מדדי ביצוע – לא למותר לחזור ולציין, כפי שציינו בנייר העמדה וכפי שציינו אחרים בשנים האחרונות, כי נחוצים כלי בדיקה ממשלתיים אשר יאפשרו מעקב אחרי תוצאת שינוי הנוסחה ובדיקת הביצועים של הקופות בתחום צמצום הפערים.
ג. מדדים חברתיים-כלכליים ברמת השכונה – צריך להדגיש כי הפערים אינם תמיד ובהכרח גיאוגרפיים ברמת היישוב. בתוך הערים הגדולות שאינן ממוקמות נמוך במדד האשכולות, ייתכנו פערים גדולים בין פרטים וגם בין שכונות. בעתיד, יש לחשוב על הכללת מדד חברתי-כלכלי שמגיע לרמת השכונה העירונית (למשל באמצעות ממצאי מפקד האוכלוסין).
ד. מדדים חברתיים-כלכליים ברמת הפרט – ניתן היה להוסיף ולקבל המלצות אחרות שציינו כגון, הכנסת הפרט (מקבלי גמלאות קיום מביטוח לאומי) או מקבלי גמלת נכות (המלצתו של גבי בן-נון). גם הם מאפשרים לרדת מרמת היישוב לרמת הפרט וכך לנסות להשפיע על פרקטיקות הגיוס ופיתוח השירותים הארציות של הקופות שאינן ממוקמות ברמת הקהילה.
לסיכום, האגודה לזכויות האזרח ומרכז אדוה מברכים ומשבחים את הצוות על המלצתו.
זהו צעד ראשון בדרך ארוכה לצמצום פערים בבריאות. אנו מקווים בכל ליבנו שההמלצה תתקבל בהבנה והסכמה על ידי קופות החולים ושתשיג את תכליתה, קרי, עידוד הקופות להשקעה בפריפריה החברתית והגיאוגרפית, בשירותים עצמם ובזמינות ונגישות להם.
בברכת יישר כח,
רמי אדוט, רכז "הזכות לבריאות", האגודה לזכויות האזרח
רועי בן-משה, כלכלן בריאות, יועץ לאגודה לזכויות האזרח
ברברה סבירסקי, מנהלת, מרכז אדוה לחקר השוויון בחברה הישראלית
