מבט מבפנים: פרופ' גבי בן נון על מערכת הבריאות

מבט מבפנים: במשרד האוצר לא רואים את החולים – ייבוש מערכת הבריאות והפרטתה

פרופ' גבי בן נון, לשעבר סמנכ"ל משרד הבריאות (2007-2003)[1]

עבדתי במשרד הבריאות מ-1977 עד 2007, זאת אומרת 30 שנה. תפקידי האחרון היה סמנכ"ל לכלכלה וביטוח בריאות. אני מכיר את מערכת הבריאות מאוד מקרוב והייתי מעורב בכל הצמתים המרכזיים ובתהליכים שעברו עליה בעשורים האחרונים.

אני חושב שנקודת ציון בשינוי המדיניות החברתית של המדינה היא שנת 1983, כשהמשק הישראלי הגיע כמעט לפשיטת רגל. משנה זו החלה מדיניות כלכלית הרבה יותר אגרסיבית של צמצום תקציב המדינה, צמצום הגרעון וחיזוק מנגנון השוק החופשי כאמצעי ליעילות ולצמיחת המערכת. מדיניות זו הונהגה לאורך השנים הבאות הן על ידי ממשלות ימין והן על ידי ממשלות מהשמאל ללא הבדל. מדיניות זו התחילה בצורה מתונה והפכה יותר ויותר אגרסיבית לאורך השנים.

חסידי מדיניות זו ומוביליה היו שר האוצר וכלכלני משרד האוצר, שרובם הם בוגרי אוניברסיטאות שבהן התיאוריות הכלכליות של שוק חופשי היוו את ליבת הלימודים. כלכלני משרד האוצר נוהגים כמו במירוץ שליחים, והם מעבירים את המסר של קידוש מנגנון השוק והערך של תחרות כאמצעי להגיע לייעול ולצמיחה מאחד לשני, משליח לשליח (זאת, כי יש באוצר רוטציה מאוד גדולה).

משקלו של אגף התקציבים בתהליך קבלת ההחלטות הכלכליות במדינת ישראל הוא גדול יותר מאשר ברוב מדינות העולם המערבי, כפי שהוכח במחקרם של בן בסט ודהן. הכוח העודף שיש לאגפי משרד האוצר פוגע לדעתי בערכי הדמוקרטיה. אנשי אגף התקציבים מגיעים לקדנציה אחת וקצרה. בקדנציה הקצרה הזאת מבחן ההצלחה הכמעט יחידי שלהם הוא עד כמה הם מצליחים לקצץ ולרסן את תקציב המדינה. מהם המחירים החברתיים של מדיניות זו? מהן ההשלכות המקרו-כלכליות של מדיניות זו לטווח הארוך? זה כמעט לא מעניין איש. המדיניות הזו היא מדיניות של טווח קצר. שליטה זו על כלי התקציב בשילוב עם השליטה המוחלטת שיש למשרד האוצר על ניסוחו של חוק ההסדרים הופכת את משרד האוצר לבעל כוח ועוצמה בלתי רגילים.

אפשר להדגים זאת באמצעות חוק ביטוח בריאות ממלכתי. חוק זה נחקק בניגוד לעמדתם המקצועית של אנשי אגף התקציבים, כאשר בייגה שוחט, שר האוצר לשעבר, וחיים רמון, שהיה מנהיג דומיננטי במפלגת העבודה, חברו להעברת החוק. אנשי אגף תקציבים התנגדו, כי החוק עמד בסתירה לאג'נדה שלהם שדיברה על צמצום מעורבות המדינה ועל צמצום התקציב המיועד לשירותים החברתיים. חוק ביטוח בריאות ממלכתי עיגן בחקיקה זכות סוציאלית והבטיח למערכת הבריאות נתח מתקציב מסומן לבריאות. מבחינתו של משרד האוצר מהלך זה עמד בסתירה מוחלטת למדיניות שאותה הוא הנהיג. פתאום משרד האוצר מצא את עצמו בסיטואציה שהחוק מחייב אותו לתת כסף מסומן לבריאות.

מיד לאחר חקיקת החוק החלו באוצר להעלות יוזמות שמשמעותן המצטברת הייתה ביטול חוק ביטוח בריאות ממלכתי. דוגמאות לכך הן ההצעה לאפשר לקופות החולים להתחרות על מחיר פרמיית הביטוח או ההצעה לסל שירותי בריאות דיפרנציאלי, שלפיה כל קופת חולים תוכל להציע תכולה שונה של שירותים, הצעה שבעצם מרוקנת את החוק מתוכן. הם לא הצליחו להעביר הצעות אלה, אבל אז ב-1996 הם העלו רעיון חדש: ביטול המס המקביל, שהיה התשלום של המעסיקים עבור שירותי בריאות. מס זה ביחד עם מס הבריאות היוו את המקורות העיקריים למימון חוק ביטוח בריאות ממלכתי. הרעיון הכלכלי שעמד מאחורי צביעת מקורות אלה למערכת הבריאות היה שמקורות אלה צמודים לקצב הצמיחה של המשק הישראלי וכל עוד המשק צומח, יהיה מספיק כסף למימון מלא של מערכת הבריאות ללא צורך בהשלמות מתקציב המדינה.

משרד האוצר הבין זאת, ומתוך חשש לאבד את כוחו להשפיע על מערכת הבריאות, הוא ביקש לבטל את מקור ההכנסה של המס המקביל והציע שהוא ישלים את הכסף שיחסר מתקציב המדינה (בזמנו זה עמד על חמישה מיליארד ש"ח). ואכן לאחר ביטול המס המקביל העביר משרד האוצר את הכסף דרך תקציב המדינה. בכך הוא החזיר את המנגנונים שאפשרו לו לשלוט על זרם המקורות למימון חוק ביטוח בריאות ממלכתי והנציח את התלות של המערכת בתקציב המדינה. משרד האוצר שהתנגד לחוק יצר בכך את מנגנון השחיקה שלו.

אחר כך העביר משרד האוצר בחוק ההסדרים גם את האפשרות של קופות החולים לעשות ביטוחים משלימים. תוכניות הביטוח המשלים צמחו מאז באופן דרמטי. הן מקיפות כיום כ-75% מהאוכלוסייה ומגלגלות כשלושה מיליארד ש"ח. "צונאמי" זה של כסף משנה כיום את כל כללי המשחק של מערכת הבריאות, כי במקום לתקצב את המערכת מאפשרים לכסף פרטי לזרום אליה. משרד האוצר מרוצה מכך שכסף פרטי זורם למערכת הבריאות (כי כסף זה מחליף מימון מתקציב המדינה), אבל מגמה זו פוגעת באופייה הציבורי והשוויוני של מערכת הבריאות, כי רק מי שיכול לשלם קונה את השירותים האלה.

לסיכום, אפשר לומר שמשרד האוצר הצליח במידה רבה להכתיב את האידיאולוגיה שלו ביחס למערכת הבריאות, כי הוא גרם לכך שמאז חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי נעשו החלטות מרחיקות לכת ששינו את אופיו של החוק ואת אופייה של כל מערכת הבריאות. הטרגדיה היא שחלק גדול מהחלטות אלה לא התקבלו על ידי הממשלה או על ידי הכנסת, אלא על ידי פקידים במשרד האוצר.