התוכנית לזכויות אדם בפקולטה למשפטים באוניברסיטת תל אביב פנתה למנכ"לי ארבע קופות החולים, בשם רופאים לזכויות אדם, האגודה לזכויות האזרח והאגודה לזכויות החולה. בפניה דורשים הארגונים מהקופות לתקן באופן מיידי את מחדלם ליישם את הנחיות משרד הבריאות, שלפיהן יש ליידע מבוטחים אודות מקרים בהם הסירוב למימון שירות בריאות להם הם נזקקים עומד בניגוד לעמדת נציבות משרד הבריאות, וכן ליידעם כי במקרה שכזה עומדת להם האפשרות לפנות בעניין לנציבות הקבילות, ובאמצעותה לאכוף על הקופה את מתן השירות.
17 בדצמבר, 2008
לכבוד
מר אלי דפס
מנכ"ל שירותי בריאות כללית
ארלוזורוב 101
תל אביב, 62098
לכבוד
ד"ר אוהד קוקיה
מנכ"ל מכבי שירותי בריאות
רח' המרד 27
תל אביב, 68125
לכבוד
מר נסים אלון
מנכ"ל קופת חולים לאומית
שפרינצק 24
תל אביב
לכבוד
מר שמואל מועלם
מנכ"ל קופת חולים מאוחדת
אבן גבירול 124
תל אביב, 62038
שלום רב,
הנדון: פרסום חילוקי דעות בין משרד הבריאות לקופת-חולים לידיעת מבוטחי כללית
אני פונה אלייך בשמם של מרשותי עמותות רופאים לזכויות אדם, האגודה לזכויות האזרח בישראל והאגודה לזכויות החולה בישראל כדלקמן:
1. ביום 1.1.06 נכנס לתוקפו תיקון לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994, במסגרתו הוסף לחוק סעיף 46א, המאפשר למבוטחים במצבים מסוימים לפנות למנכ"ל משרד הבריאות בבקשה לאכוף החלטות לטובתם שניתנו ע"י נציבות הקבילות. לאור תיקון זה, פורסם ביום 7.5.06 חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מספר 11/06, שעניינו: "אכיפת נציבות קבילות משרד הבריאות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי" (להלן: "החוזר").
2. סעיף 3 לחוזר קובע כדלקמן:
" 1. 1. קופת חולים אינה רשאית להציג, בפרסומים או בע"פ, לרבות בתשובות הניתנות למבוטחים, עמדה השוללת את זכאותו של מבוטח לקבלת השירות בלא שציינה קיומם של חילוקי דעות, ככל שהם ידועים לה, בין עמדת משרד הבריאות, כפי שבאה לידי ביטוי בהחלטות של נציב קבילות הציבור או בחוות דעת משפטיות שניתנו ע"י משרד הבריאות,לבין עמדתו. חובת קופת החולים, בהקשר זה, נובעת ממעמדה המיוחד כמבטחת עפ"י חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ומן הנורמות החלות עליה כגוף דו מהותי הכפוף, בין היתר, לכללי הגילוי וההגינות השאובים מן הדין המנהלי.
2. הצגת העמדה החולקת תמנע מצב דברים בו יסתמך המבוטח על עמדת הקופה, כמשקפת את עמדת החוק, בלא לדעת כי קיימת עמדה שונה, של הגורמים הממונים על אכיפת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, וכי בידו להסתמך על עמדה חולקת זאת, לשם תקיפת תשובתה של הקופה – אם בפני נציב קבילות הציבור ואם בערכאות.
3. בדרך זאת, ניתן יהיה להבטיח חשיפה מרבית של מבוטחים, למידע הדרוש להם לשם מיצוי זכויותיהם ומניעת הטעיה של ציבור המבוטחים, הנובעת ממסירת מידע חלקי או בלתי שלם על ידי הקופה. מצב דברים, בו נמסר למבוטחים, מידע שאינו עולה בקנה אחד עם עמדת משרד הבריאות, בלא לציין בפניהם אי התאמה זאת, אינו תקין ועלול לקפח את זכותם של המבוטחים למימוש זכויותיהם, זכויות שמימושן מותנה בקבלת מידע מקיף ומלא ככל הניתן.
4. על קופת החולים להוציא נהלים, בהם ייקבע מיהם הגורמים המוסמכים להודיע מטעמה למבוטח על אי זכאותו לשירות בריאות הנדרש על ידו. כל גורם מטעמה של הקופה המוסמך להודיע למבוטח על אי זכאותו לשירות בריאות, בהתאם לנהליה, יעודכן בכל מחלוקת עם משרד הבריאות הנוגעת לזכויות המבוטחים, בעניינים שבתחום טיפולו או אחריותו. קופת החולים תעביר לידי גורמים אלה דף מידע המפרט מחלוקת זאת, אותם ימסרו למבוטחים, במעמד מסירת תשובת קופת החולים השוללת את זכאותם לשירות. בדף מידע זה תפורט הדרך בה יוכלו המבוטחים להשיג על עמדת הקופה, לרבות נציב קבילות הציבור לנושא חוק ביטוח בריאות ממלכתי (בציון סמכות הנציב לפי סעיף 46א לחוק וסמכות ביה"ד לעבודה לפי סעיף 54 לחוק)".
3. על פי מידע שהגיע לידי מרשותי, הקופה אינה ממלאת ככתבן וכלשונן את הוראות החוזר שלעיל, וכך יוצא שמבוטחים אינם מיודעים, בעת קבלת סרוב מן הקופה, לגבי קיומם של חילוקי דעות בין הקופה למשרד הבריאות, ובדבר האפשרות לפנות בענין לנציבות הקבילות.
4. נוכח כל האמור, אבקשך לברר מהי הסיבה למחדל שלעיל. באופן ספציפי אבקשך לברר:
א. האם הוצאו נהלי קופה בהתאם להוראת סעיף 3(4), ובהם נקבעו הגורמים המוסמכים להודיע מטעמה למבוטחים על אי זכאות לשירות שנדרש, תוך ציון קיומם של חילוקי דעות בנושא עם משרד הבריאות? אם הוצאו, אבקש לקבל עותק מהם. אם לאו, אבקש שיוצאו נהלים שכאלה.
ב. האם הגורמים המוסמכים בקופה מעודכנים בכל מחלוקת עם משרד הבריאות, הנוגעת לזכויות מבוטחים, וכן בחובתם להודיע למבוטחים במעמד מתן התשובה על קיומה של אותה מחלוקת, ובד בבד עם מתן התשובה למסור למבוטחים דף מידע המפרט את המחלוקת? אם כך, אבקש לקבל עותקים לדוגמא מדפי מידע שכאלה שנמסרו למבוטחים בשנה האחרונה. אם לאו, אבקש את תיקון המחדל.
5. לאור הפגיעה המובהקת ביכולתם של תושבי ישראל לממש את זכותם לבריאות, ולאור מעמדה של הזכות לבריאות כזכות יסוד, אבקשך לברר את הטעון בירור במהירות האפשרית, ולהשיב על מכתבי זה בתוך 30 יום לכל המאוחר.
בכבוד רב,
דורי ספיבק, עו"ד
