אבנר פינצ'וק, האגודה לזכויות האזרח בישראל
דברים בכנס בינלאומי בנושא: דילמות משפטיות ואתיות הקשורות ברפואה בעידן האינטרנט
המרכז למשפט ולטכנולוגיה, אוניברסיטת חיפה, 7 באפריל 2011
הזכות החוקתית לפרטיות היא חדשה יחסית בשיח המשפטי על זכויות האדם. אבל הנורמה החברתית של הפרטיות קיימת כבר מזה עידן ועידנים – סודיות רפואית היא אחת מהציוויים של שבועת היפוקראטס – הקוד האתי של הרופאים.
אלא שהתפתחויות חברתיות וטכנולוגיות מטילים את צילן על רופאים ועל שבועתם, ומאיימות לרסק את מסכת היחסים השברירית שבין הרופא למטופל. ברצוני להציג דוגמא אחת להתפתחויות אלו. לפני כשבע שנים החליטו משרדי האוצר והבריאות להקים "רשומה רפואית לאומית", מערכת IT שתרכז את כל הרשומות הרפואיות של מטופל ותנגיש אותן למסך המחשב בכל אחת ממוסדות הבריאות בארץ.
הסיפור על ה"רשומה רפואית לאומית" הוא דוגמא למה שאסור לעשות בחברה דמוקרטית שמכבדת את זכויות האדם של המטופלים, ובפרט את זכותם לפרטיות ולאוטונומיה.
* * *
בעידן המודרני הרופא אינו פועל לבדו. הטיפול הרפואי המודרני מבוסס על התמחויות ועל שיתוף פעולה בין מטפלים. הרופא עובד במסגרת ארגונים גדולים: בתי חולים, תאגידים לאספקת שירותי בריאות או ביטוח רפואי, ומעל כל אלה – המדינה שמסדירה ומפקחת על פעילותם.
ללא ספק, ההתמחות והמיסוד של שירותי הבריאות משפרים את איכות הטיפול הרפואי ואת הישגי הרפואה. אבל לארגונים יש חיים משלהם. הם אינם מונחים/מוּנעים באופן אקסקלוסיבי על ידי שיקולים רפואיים, אלא גם על ידי שיקולים כלכליים, ביורוקרטיים ופוליטיים, ולא פעם שיקולים אלה עומדים בסתירה למחויבות האתית של הרופא לשמור על סודיות רפואית, ליכולתו לבנות יחסי אמון עם המטופל, ועקב כך – גם ליכולתו לספק את הטיפול הרפואי הטוב ביותר.
יתכן שכל אלה הם בבחינת "חדשות ישנות". שירותי הבריאות מסופקים מזה כמה דורות על ידי ארגונים. אבל מה שחדש יחסית הוא שילוב של טכנולוגיות מידע במערך שירותי הבריאות. התפתחות זו נעשית בדרך שמחזקת את השליטה של המנגנון הביורוקרטי בשירותי הבריאות ובמידע הרפואי שעובר דרכה. אנשי הטכנולוגיה מגויסים על ידי הביורוקרטיה, והם פועלים בראש וראשונה כדי לענות על צרכיה ועל דרישותיה. מבחינה "פוליטית" כוחה הגדול של הטכנולוגיה הוא בדימוי הניטרלי, השקוף שלה. דימוי זה הוא כמובן פיקטיבי. מערכת טכנולוגית בכלל, ומערכות IT בפרט אינן בריאה אלוהית. מערכת IT היא מעשה ידי אדם, שמתוכננת ונבנית בהתאם לאינטרסים ולערכים. אבל בחסות המסווה ה"ניטרלי" כביכול, מצליחים הביורוקרטיה ואנשי ה-IT שעובדים בשירותה לקבוע עובדות בשטח. ועובדות אלו משבשות את השיח האתי – של הרופאים, של המשפטנים ושל הציבור בכללותו. בעבודתי כמרכז תחום הפרטיות באגודה לזכויות האזרח הייתי עד בשנים האחרונות לתופעה הזו במספר מיזמים טכנולוגיים של הממשלה. אבל במקרה של פרויקט ה-IT היומרני שמתפתח במערכת הבריאות הישראלית, יכולתי להתבונן במהלך הדברים מקרוב, בהיותי חבר בוועדה לאתיקה ולמשפט של הפרויקט – "פרויקט רשומה רפואית לאומית".
הוועדה הוקמה לפני כשש שנים על ידי משרד הבריאות. הוזמנו להשתתף בה רופאים, משפטנים, נציגים של ארגוני בריאות, של הסתדרות הרופאים, של משרדי הממשלה, ושל רשויות נוספות דוגמת צה"ל והמשטרה. תפקיד הוועדה היה לנסח קוד אתי שיסדיר את בניית המערכת הטכנולוגית ואת כללי השימוש בה. אבל לא היה זה סוד, שהוועדה הוקמה גם במטרה לספק לגיטימציה ציבורית ומוסרית לפרויקט, שגם יוזמיו הבינו את רגישותו הרבה וחששו מהתנגדות ציבורית להקמתו.
ההתחלה הייתה מרשימה. במשך חודשים ארוכים למדו חברי הוועדה את הנושא וקיבלו הרצאות של גורמים שונים המפעילים מערכות IT רפואיות. אבל מרגע שהסתיים שלב הלימוד והוועדה החלה לדון בסוגיות האתיות שעל הפרק – מייד התעוררו בעיות חמורות ששיבשו לחלוטין את עבודתה. אפילו ההחלטות המעטות שהצליחו חברי הוועדה לקבל, לא עלו בקנה אחד עם עמדות של הפקידים הבכירים במשרדי האוצר והבריאות. ואלה עשו את הכול כדי לרוקן את ההחלטות מתוכן ולהחזיר את הדיון לנקודת ההתחלה.
כך, למשל, החליטה הוועדה שהגישה למערכת המידע תינתן לרופאים בלבד. החלטה זו לא תאמה את התוכניות של הפקידים, שרצו שהמערכת תהיה נגישה למטפלים שאינם רופאים, לאנשי מנהלה ואפילו לאנשי משרד הבריאות עצמם: הם דרשו שהמערכת תשמש כ"כלי אסטרטגי לפיתוח מדיניות בריאות, באמצעות היתרונות, שאפשר להפיק ממנה למטרות בקרה על המערכת וככלי מסייע לקבלת החלטות." ההחלטה האתית להגביל את השימוש במערכת המידע לא תאמה את התוכניות של הביורוקרטים. מה עושים במקרה כזה? פשוט התעלמו מההחלטה, והישיבה הבאה של הוועדה נפתחה בהודעה על צמצום הגדרת המשימה של הוועדה.
כך היה גם בדיונים בנושא ההסכמה – הסכמה של מטופל להכללת הרשומות שלו במערכת מלכתחילה, ויכולת של מטופל להחליט מי יוכל לעיין באמצעותה במידע הרפואי. הסכמה היא עניין קריטי שעה שאנחנו מדברים על פרטיות. פרטיות אינה עוסקת ב"סודות" אלא בשליטה של אדם על המידע האישי שלו והגבלת הגישה של אחרים למידע זה. סוגיית ה-e-consent מורכבת משורה של שאלות משנה, שזוכות בעולם לדיון מעמיק של אנשי רפואה ומומחים למערכות מידע. שליטה אמיתית במידע האישי מחייבת לספק למטופל חלופות מגוונות – לא רק ברירה בין "כן" או "לא". בין היתר צריכים לאפשר למטופל לתת הסכמה חלקית ודיפרנציאלית: למשל – שהמערכת לא תכלול או לא תנגיש מידע פסיכיאטרי, גניקולוגי, או מידע אחר שהמטופל תופס אותו כרגיש במיוחד. נכון שמודל הסכמה דיפרנציאלי תובע השקעת מאמצים ומשאבים בעת בניית המערכת ובמהלך הפעלתה. אבל הרי כל הפרויקט הגדול הזה כרוך בהשקעת משאבים עצומים. כיבוד האוטונומיה והפרטיות של המטופל היא מטרה ראויה לא פחות מהמטרות שלשמן החליטו להקים "רשומה רפואית לאומית". לא מספיק לשלם מס שפתיים ולהבטיח שיגנו על הפרטיות. מי שלוקח זכויות אדם ואת זכויות המטופל ברצינות, עליו להיות מוכן להשקיע מאמץ וכסף גם בזכויות ולא רק בפרויקט שמאיים עליהן.
כאשר ניסו חברי הוועדה להציע הסדרי הסכמה מורכבים (לא "הכול או לא כלום") חסמו נציגי משרד הבריאות את הדיון בטענה שהמערכת אינה מאפשרת זו. אני מודה שבעת שהדברים התרחשו חסרו לי תובנות שיש לי היום. אבל בואו נחשוב לרגע מה קרה כאן: הפקידים שיזמו את הפרויקט כבר החליטו מראש כיצד יש לבנות את המערכת. לנגד עיניהם כבר עמדה ארכיטקטורה טכנולוגית מסוג מסוים. ואם הארכיטקטורה הזו לא מאפשרת אז לא יהיה מודל דיפרנציאלי של הסכמה. ו"ממש במקרה" הארכיטקטורה הזו משרתת את האינטרסים של הפקידים: להעמיד את הפציינט בפני ברירה אכזרית – הכול או לא כלום – כדי שיאלץ לתת הסכמה מלאה וגורפת. אני מניח שיש כאלה שיסברו, שהמודל הזה הוא גם המודל הראוי. אפשר להתווכח על זה. אבל דיון אתי מוגבל ומכווץ בהתאם לתבנית הטכנולוגית הוא מעוות ושערורייתי. מציאות טכנולוגית ניתן וראוי לעצב בהתאם לכללי האתיקה ולא להיפך.
למעשה הכשל הראשון היה טמון כבר בהגדרת הפרויקט. נקודת המוצא של עבודת הוועדה הייתה, ש"משרדי הבריאות והאוצר החליטו על הקמת רשומה רפואית לאומית." נקודת מוצא זו רחוקה מלהיות ברורה מאליה. היא מדלגת ומתעלמת ממודלים חלופיים, שיכולים לשרת את כל המטרות הקשורות בטיפול רפואי; פתרונות אחרים, שפוגעים פחות בזכות לפרטיות ובאוטונומיה של המטופל.
כפי שמציין יו"ר הסתדרות הרופאים, ד"ר יורם בלשר, הבחירה במערכת רשומה רפואית לאומית התקבלה ללא התייעצות עם הרופאים "ואף ללא דיון ציבורי רחב, שיעלה על סדר היום את תחושות המטופלים באשר לניהול המידע הרפואי השייך להם, ולהם בלבד. דיון כזה היה מאפשר גם בחינה אמיתית של חלופות שהועלו כאופציות במדינות אחרות, דוגמת 'כרטיס חכם' המצוי בידי המטופל עצמו או הסתפקות במאגר הכולל סט מינימאלי של נתונים בסיסיים."
טכנולוגיה אינה "רעה" או "טובה". הכול תלוי בדרך שבה משתמשים בה. עיצוב טכנולוגי בדרך של PRIVACY BY DESGIN יכול, למשל, לחסום את היכולת של המדינה – משטרה, רשויות המס וגופים אחרים – לעשות בעתיד שימושים נוספים במידע הרפואי שלנו. מערכת רשומה רפואית לאומית מהווה משאב מידע שלא יסולא בפז. ניסיון העבר מלמד, שכל חקיקה שפוגעת בפרטיות עוברת במהלך הזמן שינויים שרק מחמירים את הפגיעה. לא מספיק לחוקק חוקים שיגבילו את השימוש במידע הרפואי, משום שהפוליטיקאים והפקידים של הביורוקרטיה אינם צריכים להפר את הכללים: הם פשוט יכולים לשנות אותם.
בגרמניה, למשל, אין מערכת IT מרכזית של רשומה רפואית. במהלך פולמוס ציבורי אחר, הדיון בעניין המאגר הביומטרי הלאומי, הסביר המשנה ליועץ המשפטי לממשלה, מלכיאל בלס, שהגרמנים חוששים מריכוז מידע וכוח "ויש להם את הסיבות ההיסטוריות לכך. הרבה דברים בגרמניה הם מבוזרים, בדיוק בגלל ההיסטוריה." כמובן שראוי לשאול מדוע רק הגרמנים יכולים ללמוד מניסיון ההיסטוריה.
נכון שפתרונות חלופיים כמו "כרטיס חכם" לא יאפשרו למשרד הבריאות לעשות שימוש משני במערכת. אבל האם יש דבר מושחת יותר מלמכור למטופלים מיזמים מגלומנים של IT על סמך הבטחה שרק כך נוכל לקבל טיפול טוב יותר, שעה שהפרויקטים הללו מכוונים ונבנים כדי לשרת מטרות אחרות?
הוועדה לאתיקה ולמשפט כבר לא עובדת היום. מרבית החברים בה, בעיקר הרופאים הבכירים, הבינו שהם מבזבזים את זמנם, משום שבמשרד הבריאות לא התכוונו מלכתחילה לנהל דיון אמיתי. בסופו של דבר החליטו גם הפקידים שאפשר לוותר על הדיון האתי. הם הפסיקו את דיוני הוועדה, והמשיכו לקבוע עובדות בשטח. הרחק מעין הציבור מתנהל כרגע ויכוח בין משפטנים של המנהל הציבורי לבין פקידי משרד הבריאות והאוצר. לאלה האחרונים יש טענות קשות נגד המשפטנים, כאילו בגללם המערכת עדיין לא קיימת, וכתוצאה מכך מתים מטופלים. אין לי מילה עדינה יותר ביחס לזה חוץ מ"שקר". פרויקטים נוספים של משרד הבריאות מתעכבים במשך שנים לא בגלל המשפטנים אלא בגלל סיבות טכנולוגיות ותקציביות. אבל בכל פעם שמישהו מעז להעלות שאלה בעניינים של אתיקה מייד מתנפלים עליו ואומרים שהוא אחראי למותם של מטופלים.
והעיקר – ההתמשכות הבלתי נסבלת של הדיונים האתיים והמשפטיים אינה נגרמת בגלל פגם אינהרנטי בשיח המשפטי או האתי. היא נובעת מחוסר הסכמה לגבי ההכרעות האתיות ולגבי היישום שלהן במערכת הרשומה הרפואית הלאומית. המשפטנים אינם מוסריים יותר מהפקידים, וודאי לא יותר מהרופאים. בוויכוחים האתיים עומדים משפטנים ורופאים משני צידי המתרס. אבל הדיון האתי נמוג. וכאשר הוא יתעורר בעתיד המערכת תהיה עובדה קיימת. הכנסת והציבור יצטרכו להחליט אז האם לאשר או לדחות את הפרויקט AS IS. וניסיון העבר מלמד שבשלב הזה כבר אין דיון אמיתי. זה פשוט מאוחר מדי.
מדוע? משום שבמהלך השנים האחרונות ממשיכים פקידי המנהל ואנשי הטכנולוגיה שמשרתים אותם לתכנן את מערכת רשומה רפואית לאומית, לבצע שינויים מבניים ולהשקיע משאבים עצומים בתשתיות. משרד הבריאות כבר ציווה על כל מוסדות הטיפול במדינה לבצע סטנדרטיזציה והאחדה של מערכות ה-IT שלהם כדי שניתן יהיה לקשר ביניהן. בשנים האחרונות מתקיימים "פיילוטים" של הפרויקט. מדובר באותה טכנולוגיה, באותה ארכיטקטורה, באותן תשתיות – רשומה רפואית לאומית, רק בקנה מידה קטן. באחד הפיילוטים האלה, המערכת מעבדת מידע רפואי בניסיון לאתר מקרים של אלימות במשפחה. שנתיים אחרי שהפיילוט החל לפעול, קיבלנו עליו דיווח מאנשי משרד הבריאות. לאחר שראינו פרזנטציה מרשימה על הישגי הפיילוט, קמתי ושאלתי שתי שאלות: האחת, מהם הנהלים/הכללים שמסדירים את נושא ה-data protection והסדרי הגישה למידע במערכת "הפיילוט". השנייה, מה היו הממצאים של הפיילוט בכל הנוגע לאבטחת מידע והגנת הפרטיות. התשובה לשתי השאלות הייתה "אין": אין נהלים שמסדירים את הגנת המידע, נושא זה לא נבדק במסגרת הפיילוט וממילא אין ממצאים לגביו.
לסיכום: בישראל הולכת ומוקמת מערכת מרכזית בהיקף לאומי שתרכז מידע רפואי רגיש של כל האוכלוסייה. פרויקט זה עוצב וקודם על יסוד פרספקטיבה צרה של אינטרסים ביורוקרטיים וחסר בסיס אתי הולם. דיון ציבורי על ההשלכות והסכנות האתיות של הפרויקט דוכא משום שהוא לא שירת את האינטרסים של הביורוקרטים. דיון זה עשוי להתחדש בעתיד, אבל אז זה יהיה מאוחר מדי: המערכת תהיה בבחינת עובדה קיימת ובערוציה כבר יזרום מידע רפואי ורגיש. המערכת הטכנולוגית הזו תפקיד בידי המדינה את "המפתח" לרשומות הרפואיות של כל תושבי ישראל ותשנה באופן דרמטי את המודל המסורתי של הרפואה – המודל שמעמיד במרכז את המטופל.
"במשך שנים" אומר יו"ר הסתדרות הרופאים, ד"ר יורם בלשר, "טיפחנו את האמון שנותן בנו המטופל כאנשי סודו, אמון המוביל לחשיפת אינפורמציה חיונית מצד המטופל, המאפשרת לנו להעניק לו את הטיפול הטוב ביותר. כיצד ירגיש אותו מטופל ששם בנו את מבטחו, אם יידע כי המידע שנמסר על ידי מועבר הלאה, למטפלים ולצוותים רפואיים אחרים, ועלול אף לזלוג לשורה של גופים מעוניינים מחוץ למערכת הרפואית?"
אני סבור שכדאי שהשאלה הזו תטריד אותנו כבר היום. איננו צריכים להמתין ולראות מה יקרה כשתהיה לנו רשומה רפואית לאומית שמתעלמת מאתיקה וממוסר. חובתנו לפעול עכשיו ולמנוע את הקמתה בדרך זו.
