10 במאי 2009
שר/ח"כ נכבד/ה,
הנדון: חוק ההסדרים לשנת 2009-2010 – גזרות בתחום הבריאות –
נסיגה קשה של הממשלה מאחריותה לבריאות תושביה
הננו מתכבדים לפנות אליך בשם מרכז אדוה, רופאים לזכויות אדם והאגודה לזכויות האזרח, בנוגע לגזרות בתחום הבריאות שנכללו בחוק ההסדרים לשנת 2009-2010.
גם השנה, ואף ביתר שאת, כולל מסמך המחליטים, שהוא הבסיס לחוק ההסדרים, וכן מסמכי התקציב האחרים שפורסמו ע"י האוצר (להלן יחד: "חוק ההסדרים") – גזרות קשות בתחום הבריאות שאינן מביאות בחשבון את החובה המוטלת על המדינה להבטיח את הזכות לבריאות של כלל הציבור. כדי להבטיח מימושה של הזכות לבריאות, שהינה זכות יסוד המוכרת בדין הבינלאומי, יש להבטיח קיומה של מערכת בריאות ציבורית חזקה ורחבה.
אנו קוראים לך בזאת, לפעול לביטול הגזרות החמורות בתחום הבריאות הכלולות בחוק ההסדרים 2009-2010, ולכל הפחות לפעול להוצאתן מגדר חוק ההסדרים על מנת שיזכו לדיון מקצועי, מעמיק ורציני במשרד הבריאות או בועדת הכנסת הרלבנטית, היא ועדת העבודה, הרווחה והבריאות.
להלן התייחסותנו המפורטת לחלק מן הגזרות הקשות בתחום הבריאות שיש לפעול לביטולן:
א. קיצוצים וגזרות אחרות
1. מס אשפוז
ההצעה להטיל תשלום חדש של 50 ש"ח ליום אשפוז נטולה כל הגיון בריאותי או חברתי. בשעה שעולות דרישות ממומחים לבריאות ולכלכלת בריאות להפחית או לבטל לחלוטין את ההשתתפויות העצמיות עבור שירותי בריאות, עקב העדויות הרבות שהשתתפויות אלה מונעות שירותי בריאות מבעלי הכנסה נמוכה ובכך גורמות לגידול באי שיוויון – בא האוצר ומבקש להטיל עוד תשלום על החולים.
יש בהצעה הזאת סייגים הממתנים לכאורה את הגזרה (תקרת תשלום לחולה בסך 150 ש"ח לרבעון ו-75 ש"ח לקשישים) אולם הנסיון מלמד שתשלומים חדשים – עם או ללא סייגים – הם לא יותר מאשר בסיס עליו ניתן יהיה לגבות עוד ועוד תשלומים בעתיד.
מטרת מס האשפוז היא להפחית את השתתפות הממשלה בעלות סל הבריאות בכ-40 מיליון ש"ח ב-2009 ובכ-60 מיליון ש"ח ב-2010. מדובר בהמשך אכזרי של המגמה של העברת ההוצאה הלאומית לבריאות מהממשלה למשקי הבית בכלל ולחולים בפרט.
חולים כרוניים (למשל, חולי אי ספיקת לב קשים, חולי COPD, חולי אסמתיים קשים) הזקוקים לאשפוזים תכופים עשויים להידרש לשלם סכום של עד 600 ש"ח לשנה – נטל כבד הנוסף להוצאות האחרות שלהם.
2. היערכות לשפעת החזירים על חשבון חולים במחלות אחרות
מוצע להיערך לקראת התפרצות אפשרית של שפעת החזירים על-ידי קיצוץ בסך 40 מיליון ש"ח מתוך 415 מיליון ש"ח שהוקצו לסל הבריאות של קופות החולים לשם רכישת טכנולוגיות חדשות בשנת 2010. החיסונים והתרופות שבהם מדובר אינם בגדר טכנולוגיות חדשות ואינם אמורים לבוא, לא מהתקציב לטכנולוגיות חדשות ולא מתקציב "עלות הסל" – אלא מתקציב משרד הבריאות עצמו.
תקציב משרד הבריאות מיועד לפעולות שבאחריותו הישירה של משרד הבריאות, ביניהם חיסונים ותרופות למגפות. אין שום הצדקה או צדק בגריעת התקציב לטכנולוגיות החדשות בכ-10% כדי להיערך לשפעת החזירים. מה שדרוש הוא תוספת לתקציבו של משרד הבריאות.
3. ביטול 100 תקנים שהוקצו למשרד הבריאות לפי הסכם בין משרדי הבריאות והאוצר
במסגרת ההסכם הזה התפשר משרד הבריאות על עלות סל הבריאות. עתה בא משרד האוצר ומבטל חלק מההסכם. במילים אחרות, לא זו בלבד שמערכת הבריאות תחסר כוח אדם אלא שיש כאן משום שבירת הכלים: הסכם שעושים היום ניתן לבטלו במסמך "מחליטים" מחר.
ב. שינויים מבניים
1. הטלת מס גולגולת "בר-הפחתה"
באוגוסט 2008, עוד לפני נפילת הקואליציה, החליטה הממשלה להטיל מס גולגולת על מבוטחי קופות החולים בגילאי 18 עד גיל פרישה – שאינם מקבלים קצבאות הבטחת הכנסה, נכות או מזונות. המס הזה בא במקום 90 ש"ח הראשונים שמבוטחים משלמים לביטוח הלאומי כמס בריאות והוא היה אמור להגיע ישירות לקופות החולים.
נקבע שתשלום זה לא יעלה על 90 ש"ח לחודש (צמוד למדד יוקר הבריאות). כאמור, הרעיון מאחורי הקביעה היה למצוא דרך לחייב עקרות בית (נשים נשואות שאינן משתכרות) במס בריאות. הדבר הוצג כדרך לגרום להגברת התחרות בין קופות החולים, על-ידי גביית סכום נמוך יותר מ-90 ש"ח.
כאמור, החלק של דמי הבריאות שקופות החולים אמורות היו "להתחרות" עליו ביניהן הוצג כ-90 ש"ח, כאשר נאמר שלקופות החולים ניתנת האפשרות לגבות סכום קטן יותר. קשה להאמין שמישהו באמת סבור שמבוטחים יבחרו קופת חולים זו או אחרת על-סמך הוזלה של לא יותר מאשר 13 ?; אם התשלום יופחת מ-77 ש"ח לחודש, תפסדנה קופות החולים כסף, כי אזי לא תקבלנה פיצוי מלא על הסכום שהופחת (האגף לכלכלה וביטוח בריאות, משרד הבריאות, תזכיר למרכז אדוה, 14.9.2008).
אם יעבור התיקון המוצע לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, בעלי הכנסות הנמוכות מ-2,800 ש"ח לחודש, שאינם מקבלים הבטחת הכנסה, דמי מזונות או קצבת נכות, ישלמו מס בריאות גבוה יותר ממה שהם משלמים כיום, וזאת כי הם יהיו חייבים במס גולגולת, בדיוק כמו בעלי הכנסות גבוהות. לדוגמא, אשה שהכנסתה מעבודה מסתכמת ב-1,000 ש"ח לחודש (מצב נפוץ בקרב נשים ישראליות העובדות בסיעוד). אם יעבור התיקון המוצע, היא תצטרך לשלם מס גולגולת בסך 90 ש"ח: דמי בריאות, שהם 3.1% משכרה = 31 ש"ח לחודש, או 372 ש"ח לשנה; מס גולגולת = 90 ש"ח לחודש, או 1,080 ש"ח לשנה = 708 ש"ח יותר לשנה.
משבוטלה גזרת מס בריאות לעקרות בית – בהסכמים קואליציוניים – אין כל סיבה להשאיר את מנגנון הגבייה. הדבר מעלה חשד שמא יש כוונה לחזור ולהטיל מס בריאות על עקרות בית בשנת הכספים 2011.
2. תיקון חוק ביטוח בריאות ממלכתי כדי להכיר בתאגיד הפועל למטרת רווח כקופת חולים
קופות החולים הוגדרו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי כגופים ציבוריים לכל דבר ועניין. אלא שהממשלה עצמה, בהיותה מודרכת על ידי מדיניות של צמצום תקציבי, דוחקת בקופות לאמץ דפוסי התנהגות עסקיים. לא זו בלבד, אלא שהיא גם לוחצת להפרטה של הקופות. דוגמא ברורה אחת לכך היא ההצעה שהעלתה הממשלה ב-1998, להתיר הקמה של קופת חולים למטרת רווח. זאת, למרות שהדבר מנוגד לכוונת המחוקק בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, שקבע כללים לפתיחת קופות חולים נוספות. אחד העיקריים שבהם הוא שאין להקים קופה חדשה אלא אם כן היא גוף הפועל שלא למטרות רווח. הצעת הממשלה נדחתה אמנם, אבל מאז חוזרת הממשלה ומעלה אותה מדי פעם – כמו, למשל, השנה.
קופת חולים עסקית שתפעל בתוך מערכת שבה שאר ספקי שירותי הבריאות הם גופים ללא מטרות רווח תהווה מעין "סוס טרויאני": היא עלולה להשפיע על שאר הקופות ולעודד את הפיכתן לגופים עסקיים לכל דבר.
כאן, כמו בסוגיה של הטלת תשלום עבור אשפוז בבתי חולים, הסייגים הקובעים מגבלות אינם מפחיתים את החשש. ראשית, לא ברור שניתן להגביל בחוק את הרווחיות של תאגיד למטרת רווח, כפי שעושה הצעת משרד האוצר. שנית, ברגע שעושים שינוי מבני – במקרה זה התרת הקמת קופת חולים למטרת רווח – יוצרים בסיס לשינויים מרחיקי לכת באותו הכיוון.
משרד האוצר רואה את הקמתה של קופת חולים נוספת כפעולה שתגביר את התחרות, כשהוא מפרש את העובדה שרק כ- 1.0% מהמבוטחים עברו ב-2007 מקופה לקופה כעדות להעדר תחרות. אולם אם מסתכלים על התנועה בין הקופות בין השנים 1995 ו-2006, התמונה אחרת:
האוכלוסייה המבוטחת לפי קופת חולים, 1995,2000 ו-2006, באחוזים
הלוח מעלה כי בין השנים 1995 ו-2007, חלקה של "כללית" ירד בהדרגה וחלקן של "מכבי" ו"מאוחדת" עלה. רק חלקה של "לאומית" לא השתנה.
מנקודת המבט של מערכת הבריאות הציבורית בכללותה, ספק אם קופת חולים נוספת תגביר את היעילות – בהתחשב בעובדה שמדובר באוכלוסיית מבוטחים העומדת בסך הכל על כ-7.4 מיליון נפש.
3. התנערות מאחריות להקמה והפעלה של בית חולים באשדוד
החוק להקמת בית חולים באשדוד ולהפעלתו נחקק בשנת 2002. החוק קבע שהקמת בית החולים והפעלתו ייעשו על-ידי יזם שייבחר באמצעות מכרז פומבי. נאמר שבמידה ולא ייבחר זוכה במכרז, המדינה היא שתקים את בית החולים. כיוון שעד כה לא התקדם הליך ההקמה בקצב סביר, אמורה הייתה המדינה להקים את בית החולים.
כדי לשחרר את המדינה מאחריות זאת, מוצע לבטל את סעיפי החוק הנוגעים לאחריות המדינה ולקבוע שלא יפעל בית חולים באשדוד לפני 2020.
4. כפיית המבנה התאגידי בקופות החולים
אין ספק שקיים צורך להסדיר את המבנה של קופות החולים, כשלחלק מהן מבנה בעייתי וכאשר הן מקבלות מיליארדי שקלים מהמדינה ומטפלות במיליוני בני אדם.
אך אין ספק שהדרך לטפל בסוגייה של מבנה קופות החולים איננה באמצעות חוק ההסדרים.
לאור האמור, אנו קוראים לך בזאת, לפעול לביטול הגזרות החמורות בתחום הבריאות הכלולות בחוק ההסדרים 2009-2010, ולכל הפחות לפעול להוצאתן מגדר חוק ההסדרים על מנת שיזכו לדיון מקצועי, מעמיק ורציני במשרד הבריאות או בועדת הכנסת הרלבנטית, היא ועדת העבודה, הרווחה והבריאות.
נשמח להשיב על כל שאלה ולהעביר עוד מידע, ככל שיתבקש, וכן אף להיפגש לצורך כך.
בכבוד רב,
ברברה סבירסקי, מנהלת, מרכז אדוה
ד"ר דני פילק, יו"ר, רופאים לזכויות אדם
רמי אדוט, רכז "הזכות לבריאות", האגודה לזכויות האזרח
עו"ד דבי גילד-חיו, מקדמת מדניות וחקיקה, האגודה לזכויות אזרח
