אדוה – מידע על שוויון וצדק חברתי בישראל | רופאים לזכויות אדם – ישראל | האגודה לזכויות האזרח בישראל
17 בספטמבר 2008
לכבוד
פרופ' דניאל פרידמן
שר המשפטים
יו"ר ועדת השרים המיוחדת לתקציב 2009
שלום רב,
הנדון: החלטת הממשלה מיום 24.8.2008 – "הגברת התחרות בין קופות החולים"
לקראת הדיון הקבוע ליום 21.9.08 בועדת השרים המיוחדת לעניין תקציב 2009, שידון בתזכיר הצ"ח שעניינה "הגברת התחרות בין קופות החולים", אנו מבקשים להעביר לעיונכם נייר עמדה של האגודה לזכויות האזרח, רופאים לזכויות אדם ומרכז אדוה, לגבי הצעת החוק המוצעת.
אנו קוראים לך שלא לאשר את הצעת החוק המוצעת, מהנימוקים המפורטים להלן בנייר העמדה.
עיקרי החלטת הממשלה הינם כדלקמן:
א. הטלת תשלום חודשי קבוע ואחיד ("מס גולגולת") על מבוטחי קופת החולים בגילאי 18 עד גיל פרישה, כולל עקרות בית, שהיום פטורות מתשלום דמי בריאות, ובלבד שאינם מקבלים קצבאות הבטחת הכנסה, נכות או מזונות;
ב. קביעה שתשלום זה לא יעלה על 90 ש"ח לחודש (צמוד למדד יוקר הבריאות); אם ייגבה 90 ש"ח מכל אדם החייב בתשלום העיתי, יתווסף לקופות החולים סך של 4 מיליארד ש"ח; אולם, הרעיון הוא שקופות החולים תתחרינה זו בזו על-ידי קביעת מס גולגולת נמוך יותר;
ג. בשל גביית מס הגולגולת, יינתן פטור מתשלום דמי בריאות עד לחלק של 35% מהשכר הממוצע במשק (2800 ש"ח);
ד. הפחתת השתתפות הביטוח הלאומי במימון סל הבריאות בסכום של לפחות 3.4 מיליארד ש"ח בשנה (צמוד לשכר הממוצע במשק, לפי הביטוח הלאומי).
משמעות ההחלטה:
1. לא "הגברת התחרות" אלא הגברת השתתפות קופות החולים במימון חוק ביטוח בריאות ממלכתי
א. השינוי בחוק ביטוח בריאות ממלכתי מוצע במסווה של "הגברת התחרות" בין קופות החולים. ההסבר לצורך בתחרות אינו מתיישב כלל עם עקרונות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שאמור להיות מושתת על עקרונות של "צדק, שוויון ועזרה הדדית".
ב. בתזכיר לתיקון החוק שהוגש על-ידי היועץ המשפטי של משרד האוצר, נאמר כי "כיום, 'פרמיית הביטוח' משולמת ישירות לידי המוסד לביטוח לאומי, בדמות דמי ביטוח בריאות והמבוטח אינו רואה את הקשר שבין התשלום לבין התמורה לכספו. תשלום חלק מדמי הביטוח ישירות לקופת החולים, תיצור קשר בין גובה התשלום ואיכות השירות ותביא לשיפור ברמת השירות הניתן למבוטחים". כוונת החוק לא הייתה שהמבוטח יראה את הקשר שבין התשלום לבין התמורה לכספו; נהפוך הוא: החוק קבע שבניגוד למצב שקדם לו, התשלום של כל מבוטח יהיה אחוז קבוע מהכנסתו, עם שתי רמות תשלום, כדי שבעלי הכנסה נמוכה ישלמו פחות. לא אמור להיות כל קשר בין הסכום המשולם כמס בריאות לבין איכות הטיפול שמקבל החולה.
ג. החלק של דמי הבריאות שקופות החולים אמורות "להתחרות" עליו ביניהן הוצג כ-90 ש"ח, כאשר נאמר שלקופות החולים ניתנת האפשרות לגבות פחות מהסכום הזה. ראשית, אין זה סביר להניח שהמבוטחים יבחרו קופת חולים זו או אחרת, או יעברו בין הקופות, על-סמך הוזלה של כמה שקלים לחודש. אך מעבר לכך – למעשה, הסכום שעליו יכולות הקופות "להתחרות", אינו מסתכם ב-90 ש"ח אלא בלא יותר מאשר 13 ש"ח. אם התשלום יופחת מ-77 ש"ח לחודש, תפסדנה קופות החולים כסף, כי במקרה כזה לא יקבלו פיצוי מלא על הסכום שהופחת מהעברות הביטוח הלאומי (מבוסס על תזכיר של האגף לכלכלה וביטוח בריאות במשרד הבריאות, למרכז אדוה, מיום 14.9.2008).
ד. מרחב התמרון של הקופות של 13 ש"ח לחודש מתבסס על הנחה שגויה, לפיה לא תהיינה לקופות החולים שום הוצאות נוספות בגין גביית "חלק מדמי הביטוח" (מס גולגולת). דבר זה אינו נכון.
ה. אם לא די בכך, מתבססת ההצעה על הנחה נוספת, מוטעית אף היא – שקופות החולים תצלחנה לגבות מס גולגולת מ-100% ממבוטחיהם.
ו. העילה לתיקון בחוק היא "הגברת התחרות"; אלא שנראה כי הסיבה האמיתית להצעת התיקון בחוק היא אפשרות לגבות דמי בריאות מעקרות בית , שבגינן מצוין בדברי ההסבר כי הם יוסיפו למקורות מימון החוק (ויחסכו מאוצר המדינה) 300 מיליון ש"ח.
ז. ה"פתרון" שנמצא לסוגיית גביית דמי בריאות מעקרות בית מגלם בתוכו לא "הגברת התחרות" אלא הגברת אחריות קופות החולים למימון חוק ביטוח בריאות ממלכתי והקטנת אחריות המדינה. אם יעבור התיקון, ה"השתתפות הנורמטיבית" של קופות החולים במימון סל הבריאות יהיה קרוב ל-20% מסך עלות החוק! וזאת אחרי שהשתתפות הזאת נקבעה כ-5.38% מעלות הסל (בשנת 1999) והועלתה מעט (ב-2008) ל-6.45% מעלות הסל.
ח. במילים אחרות, ה"ממלכתיות" של חוק ביטוח בריאות ממלכתי תצטמצם באופן משמעותי. אנו עדים מאז חקיקת החוק לתהליך מזדחל של הפרטת החוק, כאשר עליה כה דרסטית בהשתתפות קופות החולים במימון עלות הסל (מ- 6.45% ל-19.4%) מעמיקה את מגמת ההפרטה. פגיעה זו מהווה סיבה טובה בפני עצמה לדחות על הסף את התיקון המוצע.
2. לא ישלמו = לא יקבלו?
א. כאמור, התיקון המוצע בחוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע שעל קופות החולים לגבות בכל חודש סכום אחיד (מס גולגולת) מכל מבוטחיהן מעל גיל 18 שטרם הגיעו לגיל פרישה, למעט מקבלי הבטחת הכנסה, דמי מזונות וקצבת נכות.
ב. השאלה המתבקשת היא: מה יקרה למבוטחים שלא ישלמו את המס הזה? האם קופות החולים תסרבנה לתת להם שירותי בריאות? שהרי זאת הסנקציה היחידה העומדת לרשותן!
ג. ואם החוק או המצפון ימנעו מהקופות להפעיל סנקציה שכזאת, מאין אמורות קופות החולים להשלים את המימון שיחסר להן?
ד. פגיעה אפשרית ב"סרבני מס גולגולת" ופגיעה אפשרית בקופות החולים הן שתי סיבות טובות נוספות, כל אחת, לדחיית התיקון על הסף.
3. עקרות בית: הטלת חובות ללא הענקת זכויות
א. ההסבר לתיקון המוצע לחוק ביטוח בריאות ממלכתי מתאר אותו כ"תיקון עיוות". מהו אותו "עיוות"? העובדה שעקרות בית אינן משלמות דמי בריאות. יצוין כי "עקרות בית" הן נשים נשואות שאינן משתתפות בשוק העבודה.
ב. דמי בריאות הם מס, כמו דמי ביטוח לאומי, המשולם כדי להבטיח לא רק את העובד/ת המשלמ/ת את המס אלא את כל העובדים מפני מצבים בהם לא ניתן לעבוד זמנית או לצמיתות. בתזכיר של היועץ המשפטי של משרד האוצר, "דמי בריאות" או "מס בריאות" – שני המונחים שנהוג להשתמש בהם – הופכים ל"פרמיית ביטוח" – מונח השאול מהביטוח הפרטי בו כל מבוטח מבטח את עצמו.
ג. ההבדל הוא משמעותי: במקרה של "מס", המדינה גובה כספים מבעלי הכנסה כדי לחלק את הכספים האלה מחדש לטובת הכלל – כולל אנשים שאין להם הכנסה. במקרה של "פרמיית ביטוח", רק אלה שמשלמים פרמיה מקבלים תמורה. בהיפוך המונחים יש ניסיון ליצור מצב בו ברור שעל כל אדם בגיר לשלם "פרמייה". בניגוד ל"פרמייה", מס משולם אך ורק על-ידי אנשים שלהם הכנסות.
ד. לפי ההגדרה, עקרות בית אינן יוצרות הכנסות. אמנם, הן מייצרות מוצרים לבני ביתן ומבצעות שירותים (שירותי ניקיון ושירותי טיפול) שהם שווי-ערך להכנסה – ואפילו בעלי ערך רב – אולם אין כל הכרה בכך, לא במערכת השכר ולא במערכת המס.
ה. עתה מבקש משרד האוצר, בתמיכת הממשלה כולה, לחייב את עקרות הבית במס בריאות, כאשר אין להן כל הכנסה כספית.
ו. יצויין, כי בשנה שעברה ניסו להטיל מס בריאות על עקרות בית במסווה של "תמריץ יציאה לעבודה". עתה מנסים להטיל מס בריאות על עקרות בית במסווה של "פרמיית ביטוח" ושל "הגברת התחרות".
ז. הנסיון להטיל מס בריאות על עקרות בית – אשר "עבודתן" אינה מוכרת כעבודה לצורך קבלת זכויות מהמדינה – מהווה סיבה מרכזית בגינה יש לדחות הצ"ח על הסף.
4. פגיעה בבעלי הכנסות נמוכות
א. אם יעבור התיקון המוצע לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, בעלי הכנסות הנמוכות מ-2800 ש"ח לחודש, שאינם מקבלים הבטחת הכנסה, דמי מזונות או קצבת נכות, ישלמו מס בריאות גבוה יותר ממה שהם משלמים כיום. הסיבה לכך, היא שהם יהיו חייבים בכל מקרה במס הגולגולת האחיד, בדיוק כמו בעלי הכנסות גבוהות, גם כאשר הכנסתם נמוכה מאד.
ב. להלן דוגמא להמחשה – אישה שהכנסתה מעבודה מסתכמת ב- 1,000 ש"ח לחודש (מצב נפוץ בקרב נשים ישראליות העובדות בסיעוד, למשל), משלמת היום דמי בריאות בגובה 3.1% מהכנסתה, דהיינו, 31 ש"ח לחודש. אם יעבור התיקון המוצע, היא תהיה פטורה מתשלום דמי בריאות למוסד לביטוח הלאומי, אולם היא תצטרך לשלם מס גולגולת לקופת החולים בגובה של 90 ש"ח.
ג. הפגיעה הברורה בבעלי הכנסות נמוכות היא סיבה מצוינת לדחייה על הסף של התיקון המוצע לחוק.
5. חוסר המעשיות וחוסר היעילות שבהסדר
נוסף על הבעיות הקשות המתוארות לעיל, ההסדר המוצע גם אינו מעשי ואינו יעיל. כדוגמאות בלבד יצוינו הקשיים הבאים – התיקון יצריך את הקופות להקים ולנהל מנגנוני גביה עצומים, בכפילות לאלו של המל"ל; יהיה קושי לגבות את המס החדש מאוכלוסיות שונות, כמו למשל אוכלוסיה נרחבת שאין לה חשבון בנק כלל; וכך הלאה.
מדובר בהצ"ח הפוגעת בנשים ובאוכלוסיות מוחלשות, הפוגעת בשיוויון ומגבירה את הפערים, שאינה ממלכתית ופוגעת באופייה הציבורי של מערכת הבריאות.
לפיכך – אנו קוראים לך שלא לאשר את הצעת החוק האמורה.
בכבוד רב,
ברברה סבירסקי, מנהלת, מרכז אדוה
שלומית אבני-וקנין, מנהלת מח' תושבים, רופאים לזכויות אדם
דבי גילד-חיו, עו"ד, מקדמת מדיניות וחקיקה, האגודה לזכויות האזרח
